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HIV 2010

Das Buch zu HIV und AIDS

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16. Symptomorientierte Medizin

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Stefan Mauss


Dieses Kapitel soll stichwortartige Hinweise zur Differentialdiagnose häufiger Symptome HIV-infizierter Patienten geben. Oft hilft der Immunstatus bei der Diffe-rentialdiagnose. Die Ursachen, die überwiegend bei reduziertem zellulären Immun-status (CD4-Zellen meist unter 200/µl, oft auch hohe HIV-RNA) vorkommen, sind gesondert aufgeführt. Es gilt: Je schlechter CD4-Zellen und Viruslast, desto breiter und exotischer das Spektrum und desto intensiver sollte die Diagnostik sein.

DiagnostikMögliche Ursache
Anale BeschwerdenBasisdiagnostik:
Anamnese:
Schmerzen, Ausfluss (eitrig, blutig, farblos), Fremdkörpergefühl, Juckreiz
Digitale Untersuchung (cave: nicht thrombosierte Hämorrhoiden sind nicht zu tasten)
Proktoskopie (ggf. mit Abstrich - Gonokokken (labil, rascher Transport!) + Chlamydien (PCR, für Kultur spezielles Medium, ggfs. Typisierung) nicht vergessen! ggfs. Biopsie

Erweiterte Diagnostik:
Lues-Serologie, Serologie auf Chlamydia trachomatis
Anale Sonographie (ggfs. Endosonographie)
CT des Beckens (Lymphknoten, Wandverdickung des Rektums, Abszess)
Fisteldarstellung mit Gastrografin
Analabstrich für Cytologie (cave: Spezifität und Sensitivität eingeschränkt)




Gonorrhoe (eitrig)
Granuloma venerum (Chlamydia trachomatis, bei chronischem Verlauf lokal destruierend!)
Analfissur
Hämorrhoidalleiden (cave Alibidiagnose!)
Enterobiasis (v. a. Juckreiz im Vordergrund)
Anale Psoriasis (Glutaealfalte mitbetroffen)
Luetischer Primäraffekt (schmerzfrei)
Herpes analis
Condylomata acuminata
Analkarzinom (im Anfangsstadium oft als Fistel oder harte Mariske imponierend)
Unspezifisches Analekzem
Analdermatomykose
Analfistel
Analabszess (lokaler Druck und Spontanschmerz)
Colitis ulcerosa (Proktocolitis)
M. Crohn (ggfs. Fisteln)
Mechanische Verletzungen (atypische Einrisse, wenn frisch keine Umgebungsentzündung, durch z. B. Dildo, Fisten)

Niedrige CD4-Zellen:
CMV-Ulzera, nekrotisierender Herpes analis
Anämie Basisdiagnostik:
Körperliche Untersuchung/Anamnese:
Lymphknotenstatus, Milzgröße, Alkohol?, gynäkologische Anamnese, Magen-Darm-OPs? (Resektion des terminalen Ileums, Gastrektomie)
Herkunft (Thalassämie im Mittelmeerraum, Sichelzellenanämie in Afrika)
Menstruation (Intensität, Frequenz)
Medikamente, Ernährung
Blutbild (MCV, MCH! - cave NRTI-assoziierte Makrozytose!)
GOT, GPT, LDH, Bili, AP, Krea, HN, CRP, BSG und: Serumeisen, Ferritin, Retikulozyten,
Haptoglobin, Vitamin B 12, Folsäure, Hämoccult

Erweiterte Diagnostik:
Sonografie, ÖGD (Blutung, atrophische Gastritis), Koloskopie
Coombs-Test, Hämoglobinelektrophorese
Knochenmarkaspiration/Stanze


Medikamentös (z. B. AZT, Pyrimethamin, Isoniazid, Ganciclovir, Ribavirin)
Gastrointestinale und gynäkologische Blutung (Fe ↓, Ferritin ↓)
Infekt- und Tumoranämie (Fe ↓, Ferritin ↑)
Morbus Castleman
Mangel-, Fehlernährung

Niedrige CD4-Zellen:
Infektanämie bei chronischen Infekten (Fe ↓, Ferritin ↑)
Malabsorption
Knochenmarkinfiltration (z. B. NHL, MAC, Leishmaniose)
Depression Exploratives Gespräch mit Klärung der Vorgeschichte
Medikamentenanamnese
Drogenanamnese
Labor: TSH, fT3, fT4
Reaktive oder endogene Depression
Hypothyreose
Medikamentös (z. B. Cortison, Efavirenz, Interferon)
Durchfall Basisdiagnostik:
Anamnese (Dauer, Fieber, Frequenz, Abhängigkeit von Nahrung, Tageszeiten, Auslandsaufenthalt, Medikamente)
Stuhl auf Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, E. coli (enterotoxisch), Cl. difficile-Toxin (instabil!, Untersuchung am gleichen Tag),
Lamblien, Amöben, Kryptosporidien, Mikrosporidien, Candida, Wurmeier, ggf. Adeno-, Noro- und Rotaviren
(ggf. Stuhluntersuchung über mehrere Tage, da Parasiten Generationszyklen durchlaufen)
CRP, Differentialblutbild (Leukozytose, Eosinophilie)

Erweiterte Diagnostik:
Koloskopie, Gastroskopie mit duodenaler Biopsie (Sprue, MAC) und Duodenalsaft (Lamblien)
H2-Atemtest (Lactose, Fructose, Sorbit, ggf. Glukose zum Ausschluss einer bakteriellen Fehlbesiedelung des Dünndarms)


Infektiöse Gastroenteritis (s. Erregerdiagnostik)
Medikamentös (alle PIs, aber auch NRTIs, Tenofovir, Antibiotika (pseudomembranöse Colitis!), orales Ganciclovir
HIV-assoziierte Diarrhoe (keine oder unwirksame ART) Laktoseintoleranz (>90% bei Schwarzafrikanern, 10-15% in Mitteleuropa)
Intestinale Fehlbesiedlung (meist postoperativ)
Chronisch entzündliche Darmerkrankung
Chologene Diarrhoe (v.a. postprandial)
funktionelle Diarrhoe (nicht nachts)

Niedrige CD4-Zellen:
Krypto-/Mikrosporidien, MAC, CMV, disseminierte intestinale Kaposi Sarkome






Dysphagie Basisdiagnostik:
Orale Inspektion (Soor?)
Anamnese (Refluxbeschwerden, Medikamente, Alkohol?)
Evtl. kurzzeitig probatorische Therapie (systemisches Antimykotikum oder Protonenpumpeninhibitor)

Erweiterte Diagnostik:
ÖGD, evtl. Ösophagus-Bariumbreischluck oder Gastrografindarstellung (bei V. a. Fistel oder Divertikeln)
Ösophagusmanometrie (Amotiler oder hypermotiler Ösophagus)
Refluxösophagitis
Ösophaguskarzinom
Divertikel
Eisenmangel (Plummer-Vinson-Syndrom)
Kompression von außen (Struma, Lymphknoten)
Medikamentös-toxische Ösophagitis (z. B. Tetracycline, Eisenpräparate, Biphosphonate)

Niedrige CD4-Zellen:
Soor-Ösophagitis
CMV/HSV-Ösophagitis
DyspnoeBasisdiagnostik:
Körperliche Untersuchung (Zyanose, Blässe, Auskultation der Lunge, Puls)
Blutbild, Röntgen-Thorax, EKG (Infarktzeichen, absolute Arrhythmie, höhergradige Rhythmusstörungen, S1Q3 bei Rechtsherzbelasung durch Lungenembolie),
RR-Messung (hypertensive Entgleisung)

Erweiterte Diagnostik:
Blutgasanalyse (pO2, SO2, Säurebasenstatus)
Lungenfunktion (FEV1, ggf. Bodyplethysmografie (Obstruktion, Emphysem))
CT-Thorax
Laktat (ggf. indirekt über Blutgasanalyse)
Lungenszintigrafie, Dopplersonografie der tiefen Beinvenen, ggf. Phlebografie
Anämie (s. oben)
Bakterielle Pneumonie
Kardiale Stauung
Azidose mit kompensatorischer Hyperventilation (Laktat, Bikarbonatverlust durch Diarrhoe)
Pulmonale Embolie bei tiefer Beinvenenthrombose
Asthma bronchiale
Lungenemphysem

Niedrige CD4-Zellen:
Pneumocystis-Pneumonie, Histoplasmose, CMV-Pneumonie, pulmonales KS
Exanthem Basisdiagnostik:
Anamnese: Medikamente, Nahrungsmittel
Alltagsexposition (Beruf, Haushalt) Lokalisation (photoallergische Reaktion, Nickel, besondere Belastungen)
HIV-Status (CD4, HIV-RNA), IgE
Lues-Serologie

Erweiterte Diagnostik:
Scabies-Diagnostik
Allergentestung
Hautbiopsie
Allergische oder toxische Reaktion (z. B. NNRTIs, ABC, APV, Antibiotika - Cotrim!), Nahrungsmittel oder andere Allergene
Psoriasis
Exsikkationsexanthem
Scabies Lues II (nicht juckend!)
Eosinophile Follikulitis
"Akute HIV-Infektion" (auch während ART-Pausen!)

Niedrige CD4-Zellen:
HIV-assoziierte Dermatose
FieberBasisdiagnostik:
Anamnese (Organsymptomatik), Blutbild, CRP, klinische Chemie,
gezielte Diagnostik nach führender Organsymptomatik (Rö-Thorax, Sputum/Stuhl auf Erreger, Antikörperserologien etc.)
Ausschluss Malaria bei entsprechender Anamnese

Erweiterte Diagnostik:
Bei unklarem Fieber: Blutkulturen auf bakterielle Erreger, Pilze und Mykobakterien, Lues-Serologie, EBV-Serologie, ggf. auch Knochenmarkpunktion mit Histologie und Erregerdiagnostik, Lymphomsuche

Bei entsprechender Herkunft und fehlender anderweitiger Erklärung Gentest auf familiäres Mittelmeerfieber (MEFV-Gen)
Akute bakterielle oder virale Infektionen
Hypersensitivitätsreaktion (Abacavir!), Drug fever (z. B. Cotrimoxazol)
Herxheimer-Reaktion zu Beginn einer Luestherapie
Tuberkulose
B-Symptomatik bei malignen Erkrankungen (v.a. NHL, M. Hodgkin, M. Castleman)
Mittelmeerfieber

Niedrige CD4-Zellen:
Opportunistische Infektionen
mykobakterielle Erkrankungen
Immunrekonstitutionsphänomen nach ART-Beginn
Kryptokokkose, Leishmaniose
GeschmacksveränderungOrale Inspektion
Serumeisen, Ferritin, Vitamin B12 im Serum
Alkohol?
Medikamente?
Soorstomatitis
Eisenmangel (Plummer-Vinson-Syndrom)
Vitamin B12 Mangel (Hunter-Glossitis)
Medikamentös (z. B. Ritonavir, Clarithromycin)
Gewichtsverlust Basisdiagnostik:
Anamnese (Durchfall, Dysphagie, Erbrechen, Fieber, Ernährung - Diät? Fehlernährung? Medikamente)
Inspektion (Lipoatrophie der Extremitäten und glutaeal, generalisiertes Wasting)
HIV-Status (CD4-Zellen, HIV-RNA)
TSH

Erweiterte Diagnostik:
Body-Impedanz-Analyse (BIA)
Röntgen-Thorax, Abdomensonografie
Ausschluss Malabsorption (Xylosetest, ÖGD, Koloskopie)
Malignomsuche (Röntgen-Thorax, Abdomensonografie, Hämoccult, ggf. CT-Thorax, -Abdomen, ÖGD, Koloskopie, Knochenmarkspunktion)
Cave: Abgrenzung von atrophischer Lipodystrophie
Hyperthyreose Interferon-Nebenwirkung
Lipoatrophie
B-Symptomatik bei Malignomen (v.a. NHL, M. Hodgkin)

Niedrige CD4-Zellen:
Unkontrollierte HIV-Infektion (Wasting-Syndrom)
Konsumierende Erkrankung (chronische Infektion wie TB, MAC oder Malignome)
Intestinale Malabsorption (z. B. intestinale MAC-Infektion, Amyloidose)
Husten Anamnese (akut/chronisch?, produktiv/ unproduktiv?, belastungsabhängig?, Dyspnoe, Fieber, jahreszeitlich oder situativ?, Nikotinkonsum, Beruf, Medikamente)
Auskultation pulmonal und kardial
Röntgen-Thorax
Blutbild, CRP, LDH, evtl. IgE
Sputum auf Erreger (Bakterien, Mykobakterien, Pilze)

Erweiterte Diagnostik:
CT-Thorax, ev. Bronchoskopie, Lungenfunktion (FEV1
Akute oder chronische Bronchitis (bakteriell, viral, toxisch, allergisch)
Allergische Reaktion (Pollen, berufliche/private Exposition)
Medikamentös (ACE-Hemmer)
Kardiale Stauung, Erguss
Bronchialkarzinom
Refluxerkrankung

Niedrige CD4-Zellen:
Interstitielle (bakteriell, PCP!, selten viral oder mykotisch) oder alveoläre Pneumonie (fast immer bakteriell)
IkterusBasisdiagnostik:
Anamnese (Medikamente, ART, Virusexposition, Begleitsymptome (Koliken, Schmerzen, Arthralgien, Fieber))
Abdomensonografie
Bilirubin (direkt, indirekt), GPT, GOT, γGT, AP, LDH, Blutbild
Hepatitis A-, B-, C-Serologie
Lues-Serologie

Erweiterte Diagnostik:
Haptoglobin, Retikulozyten

CT-, MRT-Abdomen, ERCP, MR-Cholangiografie
Intrahepatische Cholestase:
Akute virale Hepatitis, direktes und indirektes Bilirubin erhöht
Toxische Hepatitis, direktes und indirektes Bilirubin erhöht (Nevirapin, Abacavir, Tipranavir, Tuberkulostatika - sofort absetzen)
Medikamentös induzierte Exkretionsstörung des Bilirubins, indirektes Bilirubin erhöht (Atazanavir, Indinavir)
M. Meulengracht/Gilbert, indirektes Bilirubin erhöht, Gesamtbilirubin <3 mg/dl (Gentest möglich)
Lues II
Fortgeschrittene Leberzirrhose (direktes und indirektes Bilirubin erhöht)

Extrahepatische Cholestase:
Cholangiolithiasis (Kolik!) (direktes Bilirubin erhöht)
Malignom (oft schmerzfrei!) (direktes Bilirubin erhöht)
Lymphadenopathie (v. a. MAC, NHL, M. Hodgkin) (direktes Bilirubin erhöht) PSC, PBC, Hämolyse (indirektes Bilirubin erhöht, Haptoglobin niedrig) (medikamentös, PNH, infektassoziiert, Hämoglobinopathien, Glc-6-P-Dehydrogenase-Mangel)
Kopfschmerz Basisdiagnostik:
Anamnese: Lokalisation und Häufigkeit, Schmerzcharakteristik, Begleitsymptome (Aura bei Migräne, einseitige Konjunktivitis bei Bing-Horton), Medikamente (Nitro-Präparate, AZT, Viagra®), Drogen, Nikotin, Alkohol.
Neurologische Untersuchung (Meningismus, motorische oder sensible Ausfälle, Pupillenreaktion)
RR-Messung (hypertensive Entgleisung)

Erweiterte Diagnostik:
Röntgen der Nasennebenhöhlen
Kraniales CT/MRT, Liquorpunktion
Spannungskopfschmerz
Migräne (Seitenlokalisation)
Migraine accompagné (mit Begleitsymptomen)
Bing-Horton Kopfschmerz
Arterielle Hypertonie Akute, chronische Sinusitis
Entzugssymptomatik

Niedrige CD4-Zellen:
Zerebrale Toxoplasmose
Meningitis (bakteriell, Kryptokokkose, NHL, TBC)
Krampfanfall Anamnese (DD: Synkope)
Alkohol- und Drogenanamnese (Entzug?)
Körperliche Untersuchung (Meningismus, Pupillenweite, Blutdruck, Wortfindung, Sprachverständnis, neurologische Ausfälle)
Ggf. Schwangerschaftstest
Craniales CT- oder MRT mit Kontrastmittel, EEG (mit Provokationstest)
Alkohol-, Benzodiazepin-, Heroinentzug
Schlafentzug
Zerebrale Einblutung oder Ischämie
Hypertensive Krise
Gestose/Eklampsie
Hirntumor

Niedrige CD4-Zellen:
Toxoplasmose, zerebrales NHL, PML
Meningitis (bakteriell, Kryptokokkose, TBC)
Lymphadenopathie Basisdiagnostik:
Klinische Untersuchung (Konsistenz, Verschieblichkeit, Druckdolenz, Lokalisation)
Anamnese (Wachstumsgeschwindigkeit, Ausbreitung, B-Symptomatik, ART-Pause)
HIV-Status (CD4, HIV-RNA)
CMV-, EBV-, Toxo-, Lues-Serologie
Tuberkulin-Test
Immunglobuline quantitativ, Eiweißelektrophorese
Sonografie (Lymphknoten, Abdomen)

Erweiterte Diagnostik:
CT- oder MRT-Thorax und Abdomen
Lymphknotenbiopsie oder ¿exzision
HIV-Lymphadenopathie
Lymphknoten-TBC
Infektiöse Mononukleose
Akute CMV-Infektion
Lues II (inguinal: andere STD)
Morbus Castleman
Karzinommetastase
Non-Hodgkin-Lymphom Morbus Hodgkin
Kaposi-Sarkom
DD: HIV-assoziierte Sialadenopathie der Glandulae submandibulares oder maxillares

Niedrige CD4-Zellen:
Atypische Mykobakteriose
NHL/MH
Nachtschweiß Basisdiagnostik:
Anamnese (Dauer, febril, Gewichtsverlust, antiretrovirale Therapie)
Alkohol- und Drogenanamnese (Entzug?)
Hinweise auf Infekt?
Untersuchung der Lymphknoten Blutbild, CRP, klinische Chemie
Röntgenthorax, Abdomensonografie

Erweiterte Diagnostik:
CT- oder MRT-Thorax und Abdomen
Lymphknotenbiopsie oder ¿exzision
B-Symptomatik (v. a. NHL, M. Hodgkin, M. Castleman)
Lues II
Retrovirales Syndrom bei ART-Pause
Tuberkulose
Malaria
Entzugssymptomatik

Niedrige CD4-Zellen: Nicht kontrollierte HIV-Infektion, diverse OIs
ÖdemeBasisdiagnostik:
Anamnese (Verteilung, Zeitpunkt des Auftretens)
Klinische Untersuchung (Varikosis, Verteilung der Ödeme, Ascites?), RR-Messung
BB, GOT, GPT, γ-GT, Alb, Krea, HN, TSH, Urin-Sticks (Proteinurie?)

Erweiterte Diagnostik:
Abdomen-Sono, Echokardiographie
Röntgen-Thorax,
Urin auf Eiweiß (quantitativ) oder Protein/Kreatinin-Ratio im Urin, DISC-Elektrophorese im Urin bei Proteinurie
Ggf. Leberpunktion, Nierenpunktion, Koloskopie
Bei einseitigen Ödemen Duplexsonografie, ggf. Phlebografie (tiefe Beinvenenthrombose, Thrombose der V. axllaris oder subclavia)
Leber/Niereninsuffizienz
Allergien
Herzinsuffizienz
Hypothyreose
Medikamente (Steroide, Glitazone, Wachstumshormon)
Lymphödem
Quincke-Ödem
Nephrotisches Syndrom
Tiefe Bein-, Armvenenthrombose
Morbus Castleman

Niedrige CD4-Zellen:
Enteraler Eiweißverlust (z. B. KS, chronische Colitis, MAC)
Katabolismus bei Wasting-Syndrom
Parästhesien Basisdiagnostik:
Anamnese (Verteilung, Charakteristik, Zeitpunkt, Medikamente, Alkohol)
Neurologische Untersuchung (Vibration, Berührung, Temperatur, grobe Kraft)
Vitamin B12-Spiegel (atrophische Gastritis, Ileumresektion, Gastrektomie)
Nüchternglukose, HbA1c
Lues-Serologie

Erweiterte Diagnostik:
CT oder MRT des jeweiligen Abschnitts der Wirbelsäule (Wurzel-, Myelonkompression durch Malignom, Bandscheibenprolaps, Osteochondrose, Abszess)
Nervenleitgeschwindigkeitsbestimmung
Nervenbiopsie
Ggf. Liquorpunktion
Medikamentös induzierte Polyneuropathie (v. a. DDC, DDI, D4T, Isoniazid ohne Vitamin B6)
Alkoholische Polyneuropathie
Diabetische Polyneuropathie
Tabes dorsalis Vitamin B12-Mangel
Rückenmarks- oder radikuläre Kompression (Bandscheiben-Prolaps, Abszedierung, Neurinom, Schwannom)

Niedrige CD4-Zellen:
HIV-assoziierte Polyneuropathie
CMV-Myelitis
SehstörungenAnamnese (Qualität, Dauer, passager oder persistierend?, Medikamente)
Orientierende Untersuchung (ein Auge betroffen, Gesichtsfeld (homonym oder heteronym))
Immer zügig Funduskopie!
Perimetrie, Augendruckmessung
Ggf. kraniales CT oder MRT (N. opticus, occipitale Hirnrinde)
Glaukom, multiple Sklerose
Ethambutol 
Lues (Gummen?, Retinitis)
Hirninfarkte durch Kokain
Hirnblutung oder -ischämie
Migraine accompagné
Hypophysenadenom
Diabetische Retinopathie
Netzhautablösungen
Katarakt (Alter, Steroide)

Niedrige CD4-Zellen:
CMV-Retinitis
Toxoplasmose-Retinitis oder zerebrale Toxoplasmose
PML, Kryptokokkenmeningitis, HIV-Enzephalopathie, andere virale Infektionen (HSV, VZV)
Zerebrales Lymphom
ThoraxschmerzBasisdiagnostik:
Anamnese (Luftnot, Angstgefühl, Dysphagie, Refluxbeschwerden, bei Belastung oder in Ruhe)
Blutdruckmessung, EKG in Ruhe Bei V. a. cardiales Ereignis zusätzlich CK, LDH, Troponin-T
Bei V.a. Lungenembolie: D-Dimere, Lungenszintigrafie

Erweiterte Diagnostik:
Röntgen-Thorax
Belastungs-EKG
ÖGD
CT-Thorax
Angina pectoris
Myokardinfarkt
Hypertensive Entgleisung
Refluxösophagitis
Lungenembolie

Niedrige CD4-Zellen:
Soorösophagitis
Herpesösophagitis
CMV-Ösophagitis
ThrombopenieBasisdiagnostik:
Anamnese (ART?, Befunde vor HIV-Infektion, akute Infektsymptomatik, Herzklappe, Gefäßprothese)
Abdomensonografie (Milz, Leber)
Medikamentenanamnese
Kontrolle in Citratplasma zum Ausschluss eines Laborartefaktes

Erweiterte Diagnostik:
Knochenmarkspunktion
Immunthrombozytopenie
Leberzirrhose
Passagere Thrombopenie im Rahmen eines akuten Infektes
Medikamentös, z. B. Chemotherapie, Interferon, Heparin (HIT!)
Endoprothesen (Herzklappe?, Gefäßprothese?)

Niedrige CD4-Zellen:
HIV-assoziierte Thrombopenie
Knochenmarkinfiltration (z. B. NHL, MAC, Leishmaniose)
Checkliste: Der neue HIV-Patient  vorheriges Kapitel    nächstes Kapitel Impfungen bei HIV-Patienten