logologo

HIV 2010

Das Buch zu HIV und AIDS

www.hivbuch.de

37. Postexpositionsprophylaxe (PEP)

Sexuelle Dysfunktion bei HIV/AIDS  vorheriges Kapitel    nächstes Kapitel Teil 7 - Medikamente

Thore Lorenzen


Transmission von HIV

Die Gefahr einer Übertragung von HIV besteht, wenn eine Person mit Blut, Samenflüssigkeit oder Vaginalsekret einer HIV-infizierten „Indexperson“ in Kontakt kommt. Der bloße Kontakt von gesunder Haut mit HIV kontaminierten Körperflüssigkeiten (z. B. Blut) reicht nicht. Eine Übertragung ist nur möglich, wenn HIV-haltiges Material in den Körper gelangt durch oder bei:
• Schnitt- oder Stichverletzungen mit chirurgischen Instrumenten oder Nadeln
• direkten Kontakt mit geschädigter Haut (Wunden) oder Schleimhäuten
• ungeschützten Geschlechtsverkehr
• gemeinsamen Gebrauch kontaminierter Drogeninjektionsbestecke
• der Transfusion von kontaminiertem Blut oder Blutprodukten

Infektionswahrscheinlichkeit

HIV ist relativ schwer übertragbar – man rechnet mit einer Transmissionswahrscheinlichkeit von 1:1000 bis 1:100. Die Infektiosität bei Hepatitis C ist etwa 10 Mal, bei Hepatitis B etwa 100 Mal höher.

Eine mögliche Transmission wird durch mehrere Faktoren beeinflusst, darunter die Menge des eingebrachten Virus und die Dauer der Exposition. So ist der Kontakt mit Körperflüssigkeiten hochvirämischer Patienten wahrscheinlich gefährlicher als bei Patienten, deren Viruslast ¬ unter ART¬ nicht nachweisbar ist. Außerdem kann eine schnelle Entfernung infektiösen Materials z. B. von Haut oder Schleimhaut (Abwaschen und/oder Desinfektion) das Transmissions-Risiko verringern.

Bei perkutanem Kontakt (z. B. Nadelstichverletzung) mit HIV-haltigem Blut wird von einer mittleren Übertragungswahrscheinlichkeit von ca. 0,3 % ausgegangen. Anhand retrospektiver Daten wurden für akzidentelle Expositionen Multiplikatoren erarbeitet, mit denen das Risiko besser abgeschätzt werden kann (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1: Multiplikatoren zur Ermittlung ungefährer Risiken nach HIV-Exposition
(Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion 2007)
Art der ExpositionRelatives Risiko
sehr tiefe Stich- oder Schnittverletzungen16 : 1
frische Blutspuren auf dem verletzenden Instrument5 : 1
Verletzende Kanüle/Nadel zuvor in Vene oder Arterie platziert5 : 1
Indexperson hat hohe Viruslast 6 : 1
Exposition von Schleimhaut1 : 10
Exposition von entzündlich veränderten Hautpartien1 : 10


Geschätzte Risiken für andere Expositionsarten sind in Tabelle 2 dargestellt. Mangels valider Daten variieren die Angaben zur Infektionswahrscheinlichkeit jedoch stark und sind mit Vorsicht zu beurteilen.

HIV breitet sich nicht sofort nach Exposition systemisch aus. Zumindest an Schleimhäuten infiziert HIV zuerst die lokalen immunkompetenten Zellen wie z. B. Langerhans-Zellen. Danach wandern diese Zellen oder ihre Abkömmlinge in die regionalen Lymphknoten. Im Blut sind Viren erst Tage später nachweisbar. Der Prozess der lokalen Infektion und das Auswandern der Zellen dauern ca. 24 bis 48 Stunden (Spira 1996, Otten 2000). Daher scheint es möglich, in diesem Zeitfenster eine systemische Infektion abzuwenden

Tabelle 2: Infektionswahrscheinlichkeit bei ungeschützten Sexualkontakten*
Art des (ungeschützten) Kontaktes Infektionswahrscheinlichkeit je Kontakt
Rezeptiver Analverkehr mit bekannt HIV-positivem Partner 0,1 - 7,5 %
Rezeptiver Analverkehr mit Partner von unbekanntem HIV-Serostatus0,06 - 0,49 %
Insertiver Analverkehr mit Partner von unbekanntem HIV-Serostatus0,02 - 0,19 %
Rezeptiver Vaginalverkehr0,05 - 0,15 %
Insertiver Vaginalverkehr0,03 - 5,6 %
Oraler SexUnbekannt (Einzelfälle beschrieben, insbesondere
bei Aufnahme von Sperma in den Mund)
*Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur PEP der HIV-Infektion 2007

Wirksamkeit und Grenzen einer PEP

Erste Berichte zum Einsatz von AZT nach Nadelstichverletzungen bei beruflich exponierten Personen stammen schon aus dem Jahr 1989. Eine Analyse retrospektiver Fallkontrollstudien ergab später, dass schon eine Monoprophylaxe die Infektionswahrscheinlichkeit um etwa 80 % senkt (Tokars 1993). Eine Kombination mehrerer Medikamente erscheint entsprechend wirksamer.

Allerdings lassen sich Übertragungen nicht in jedem Fall durch PEP verhindern. Neben älteren Fällen eines PEP-Versagens unter AZT-Monoprophylaxe gibt es auch Berichte über Kombinationstherapien, die eine Transmission nicht verhindern konnten (Cordes 2004). Auch kann - wenngleich selten - die Übertragung resistenter Virusstämme die PEP-Auswahl erschweren. Wie man damit umgehen soll, ist unklar. Eine Resistenzanalyse dauert im günstigsten Fall einige Tage. Selbst wenn diese bei der Indexperson sofort durchgeführt werden würde, käme das Ergebnis zu spät, um die PEP an das Resistenzprofil adaptieren zu können.

Wann besteht eine PEP-Indikation?

Eine PEP-Indikation sollte von einem HIV-erfahrenen Arzt gestellt werden. Wichtig ist vor allem die Frage, ob die Indexperson tatsächlich HIV-infiziert ist oder eine Infektion nur vermutet wird. Bei unbekanntem Infektionsstatus sollte man sich Klarheit verschaffen und die Indexperson um einen HIV-Test bitten. Am Abend oder an Wochenenden kann ein kollegiales Telefonat mit dem Labormediziner helfen und die Testung beschleunigen. In vielen Einrichtungen sind Schnelltests verfügbar, auch diese können zur Entscheidungshilfe herangezogen werden.

Ist eine Infektion der Indexperson bereits gesichert, sind die aktuelle Viruslast, das Stadium der Erkrankung sowie die bisherige und aktuelle ART zu berücksichtigen. Optimal ist es, wenn eine Resistenzanalyse zur Verfügung steht (Puro 2003). Auch über die bereits durchgeführten Maßnahmen sollte man sich informieren.

Tabelle 3: Übersicht über Empfehlungen zum Einsatz einer PEP
Beruflich bedingte Umstände
Perkutane Verletzung mit Injektions- oder anderer Hohlraumnadel
(Körperflüssigkeit mit hoher Viruskonzentration: Blut, Liquor, Punktat-, Organ, Viruskulturmaterialien)
Empfehlen
Tiefe Verletzung (meist Schnittverletzung), sichtbares BlutDringend empfehlen
Nadel nach intravenöser Injektion Dringend empfehlen
Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chirurgischer Nadel) Anbieten
Falls Indexpatient AIDS oder hohe Viruslast hatEmpfehlen
Kontakt von Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeiten mit hoher ViruskonzentrationAnbieten
Perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (wie Urin oder Speichel)Nicht empfehlen
Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration)Nicht empfehlen
Haut- oder Schleimhautkontakt mit Urin und SpeichelNicht empfehlen
Nicht beruflich bedingte Umstände
Transfusion HIV-haltiger Blutkonserven oder
Erhalt von mit hoher Wahrscheinlichkeit HIV-haltigen Blutprodukten
Dringend empfehlen
Ungeschützter vaginaler oder analer Geschlechtsverkehr
(geplatztes Kondom) mit einer HIV-infizierten Person
Empfehlen (nicht wenn Indexperson Viruslast <50 Kopien seit 6 Monaten unter stabiler ART)
Gebrauch HIV-kontaminierten Injektionsbestecks
durch mehrere Drogenabhängige gemeinsam oder nacheinander
Dringend empfehlen
Ungeschützter oraler Geschlechtsverkehr mit Aufnahme von Sperma des HIV-infizierten Partners in den Mund nur bei Risikofaktoren wie z.B. Ulzera im Mund
Küssen, andere Sexualpraktiken ohne Sperma-/Blut-/Schleimhautkontakte sowie S/M-Praktiken ohne Blut-zu-Blut-KontakteNicht empfehlen
Verletzung an gebrauchtem Spritzenbesteck zur Injektion von Drogen, Medikamenten oder InsulinNicht empfehlen
*Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur PEP der HIV-Infektion 2008

Zur Aufklärung über eine PEP gehören auch die möglichen Risiken. Es sollte deutlich gemacht werden, dass kein Medikament für die PEP zugelassen ist, was im bei außerberuflicher Exposition relevant sein kann: die PEP ist grundsätzlich nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähig. Sie kann aber nach der 2007 in Kraft getretenen Schutzimpfungsrichtlinie im Einzelfall erstattet werden. Bei beruflich Exponierten werden die Kosten in der Regel durch die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung übernommen.

Tabelle 3 gibt eine Orientierung darüber, wann eine PEP empfohlen werden sollte. Dabei ist die Bewertung von Expositionen bei ungeschützten Vaginal- oder Analverkehr zu erwähnen: Nach den Empfehlungen der Schweizer Kommission für AIDS-Fragen (Vernazza 2008) besteht bei Indexpersonen, die seit 6 Monaten keine nachweisbare Viruslast unter einer stabilen ART haben, kein relevantes Transmissionsrisiko. In diesen Fällen kann von einer PEP abgesehen werden.

Risiken einer PEP

Die Risiken einer PEP liegen in den potentiellen Nebenwirkungen der eingesetzten Substanzen: meist gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen oder Durchfälle. Möglich sind auch Veränderungen des Blutbildes sowie der Leber- oder Nierenwerte. Auch Erhöhungen des Triglyzerid- und Cholesterinspiegels sowie der Insulin-Resistenz sind schon bei PI-Kurzeinsatz beschrieben (Parkin 2000). Ob eine zeitlich begrenzte ART-Einnahme Spätfolgen hat, ist unbekannt. Diese Befürchtungen treten aber angesichts der Möglichkeit, eine potentiell lebensbedrohliche Erkrankung zu vermeiden, in den Hintergrund. Besondere Vorsicht ist allerdings bei Schwangeren geboten, da bei keinem antiretroviralen Medikament eine Teratogenität sicher ausgeschlossen werden kann.

Sofortmaßnahmen

Bei eindeutiger Exposition werden abhängig von der Art verschiedene Sofortmaßnahmen empfohlen. Nach einer Stich- oder Schnittverletzung mit HIV-kontaminierten Nadeln oder Instrumenten sollte der Blutfluss erhöht werden und zwar durch Druck auf das umliegende Gewebe, Ausstreichen der proximalen Blutgefäße zur Wunde hin und ggf. durch Wundspreizung. Quetschungen sollten vermieden werden. Weiter sollte die Wunde mit alkoholischem, viruzid wirkendem Antiseptikum (z. B. Freka®-Derm) mindestens 10 Minuten lang gespült werden.

Bei einer Kontamination geschädigter oder entzündlich veränderter Haut gilt eine Entfernung des infektiösen Materials und die anschließende großflächige Desinfektion mit einem Hautantiseptikum (z.B. Sterilium®) als ausreichend. Bei einer Kontamination des Auges wird eine sofortige Spülung mit Leitungswasser, Ringer- oder NaCl-Lösung empfohlen. Die Mundhöhle sollte bei Kontakt mit potentiell infektiösem Material mehrmals mit Wasser ca. 15 Sekunden gespült werden (Tabelle 4).

Kommt es bei sexueller Exposition zu Kontakt von infektiösem Material mit der Anal- oder Genitalschleimhaut, sollte der Penis mit Seife unter fließendem Wasser abgewaschen werden. Genital exponierte Personen sollten auch versuchen, Wasser zu lassen, um virushaltiges Material aus der Harnröhre zu spülen. Eine Spülung von Scheide oder Darm verbietet sich aufgrund des zusätzlichen Verletzungsrisikos.

Nach den Sofortmaßnahmen sollte man sich so schnell wie möglich mit einem Arzt, idealerweise mit einem HIV-Zentrum oder -Praxis in Verbindung setzen. Hier kann dann über die Einleitung einer medikamentösen PEP entschieden werden.

Tabelle 4: Sofortmaßnahmen nach HIV-Exposition
(Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion 2007)
Stich- oder Schnittverletzung:Kontamination von geschädigter Haut, Auge oder Mundhöhle
Blutfluss fördern durch Druck auf umliegendes Gewebe (≥ 1 min)
Intensive antiseptische Spülung bzw. Anlegen eines antiseptischen Wirkstoffdepots
Intensive Spülung mit nächstmöglich Erreichbarem: Antiseptikum (Haut) oder Wasser (Auge, Mundhöhle)

Wichtig ist eine genaue Dokumentation des Expositionsherganges, da daraus später eventuell Ansprüche geltend gemacht werden können. Bei beruflichen Expositionen ist zwar ein Durchgangsarzt zuständig, aber aus rechtlichen Erwägungen sollte auch der die PEP einleitende Arzt Aufzeichnungen machen und die Aufklärung insbesondere auch über die Risiken dokumentieren.

Einleitung einer PEP

Der wichtigste Faktor ist die Zeit: Die besten Erfolgsaussichten bestehen innerhalb der ersten 24 Stunden. Liegt die Exposition länger als 72 Stunden zurück, ist die PEP wahrscheinlich nicht mehr sinnvoll. Es gilt also, eine PEP so schnell wie möglich zu beginnen - als optimal gelten die ersten beiden Stunden. Falls in diesem zeitlichen Rahmen kein HIV-Experte erreichbar ist, sollte man die Indikation großzügig stellen. Absetzen kann man die Medikation immer noch!

In den Deutsch-Österreichischen Empfehlungen wird eine vierwöchige Kombinationstherapie aus zwei NRTIs und einem PI favorisiert. NNRTIs, vor allem Nevirapin, sollten wegen der (wenngleich geringen) Gefahr schwerer Nebenwirkungen (fulminantes Leberversagen) nicht als PEP verwendet werden (CDC 2001). Für Efavirenz sind solche Nebenwirkungen bisher nicht beschrieben worden, allerdings sind hier die oft erheblichen ZNS-Nebenwirkungen in den ersten Wochen zu bedenken. Zudem ist Efavirenz in der Schwangerschaft kontraindiziert. Bei Schwangeren sollte die PEP aufgrund der geringen Kenntnisse zur Teratogenität ohnehin zurückhaltend eingesetzt werden. In jedem Fall ist ein in der Betreuung von HIV-infizierten Schwangeren erfahrener Arzt zu konsultierten.

Bei den NRTIs empfehlen die aktuellen Leitlinien die Kombination von Tenofovir und FTC. Dies wird damit begründet, dass bei der intrazellulären Aktivierung von Tenofovir ein Phosphoryllierungsschritt weniger nötig ist als bei den übrigen NRTIs - die Wirkung könnte schneller eintreten. Einer neueren Untersuchung zufolge war überdies die Abbruchrate Tenofovir-haltiger PEP geringer als unter AZT, und zwar aufgrund weniger Übelkeit und Erbrechen (Mayer 2008).

Sofern bekannt, sollten Resistenzen der Indexperson bei der Substanzauswahl berücksichtigt werden; liegen keine Angaben vor, sind Standardregime zu empfehlen (Tabelle 5). Für neue Substanzen mit interessantem Wirkmechanismus wie T-20, Maraviroc und Raltegravir sind die Erfahrungen noch sehr begrenzt.

Neben dem Risiko einer HIV-Infektion besteht bei Risikokontakten auch die Gefahr weiterer Erkrankungen wie Hepatitis B und C. Gegebenenfalls sollten HBV-Exponierte aktiv und passiv immunisiert werden, wenn der Impfschutz nicht ausreicht. Nach sexuellen Kontakten sollten andere STDs erwogen werden. Kontrollen zu Lues oder Gonorrhoe sind 2 und 4 Wochen nach Exposition sinnvoll.

Tabelle 5: Empfohlene antiretrovirale Kombinationen zur HIV-Postexpositionsprophylaxe*
NRTIs PI/NNRTIs
TDF + FTC als Truvada® (1 x 300/200 mg) oder

AZT + 3TC als Combivir® (2 x 300/150 mg)
plus entweder Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®) oder
Alternativer PI (Nelfinavir, Indinavir, Saquinavir**, Fosamprenavir**)

Efavirenz (Sustiva®)
* Deutsch-Österr. Empfehlungen zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion, 2008.
**nur geboostert mit 2 x 100 mg Ritonavir.
Bemerkung: Efavirenz wird wg. häufiger ZNS-Störungen von der Redaktion nicht empfohlen.

Vorgehen im Verlauf einer PEP

Wurde eine PEP begonnen, sollte der Patient nicht mit seinem Schicksal allein gelassen werden. Die drohende HIV-Infektion schwebt oft wie ein Damoklesschwert über den Betroffenen. Es ist wichtig, dass die Situation nicht dramatisiert und das meist niedrige Risiko, vor allem bei konsequenter PEP, realistisch dargestellt wird.

Nebenwirkungen betreffen meist den Gastrointestinaltrakt. Veränderungen im Blutbild oder bei Leber- und Nierenwerten sind eher selten. Dennoch sollte eine Kontrolle der Laborwerte nach 14 Tagen und bei Abschluss der PEP erfolgen. In verschiedenen Studien betrug die Abbruchrate trotz engen Monitorings nach gewissenhaft abgewogener PEP-Indikation zwischen 15 und 30 % (Lancombe 2006, Sonder 2005+2007).

Nach komplett beendeter oder abgebrochener PEP sollten nach etwa 6 Wochen und nach 3 Monaten HIV-Antikörpertests gemacht werden. Eine HIV-PCR, die auch bei noch nicht erfolgter Serokonversion einen Hinweis auf eine Frühinfektion geben kann, wäre frühestens etwa 2 Wochen nach Beendigung einer PEP bei begründetem Verdacht auf eine primäre HIV-Infektion sinnvoll. In jedem Fall sollte bis zum Ausschluss einer HIV-Infektion nur Safer Sex praktiziert werden.

Literatur

Bassett IV, Freedberg KA, Walensky RP. Two drugs or three? Balancing efficacy, toxicity, and resistance in postexposure prophylaxis for occupational exposure to HIV. Clin Infect Dis 2004 ; 39: 395-401.
CDC. Guidelines for prevention of transmission of HIV and hepatitis B virus to health-care and public-safety workers. MMWR 1989; 38: 3-37.
CDC. Serious adverse events attributed to nevirapine regimens for postexposure prophylaxis after HIV exposures-worldwide, 1997-2000. MMWR 2001; 49: 1153-6.
CDC. Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2005; 54: 1-24. http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/HealthCareOccupExpoGL.pdf
Cordes C, Moll A, Kuecherer C, Marcus U. HIV transmission despite HIV post-exposure prophylaxis after non-occupational exposure. AIDS 2004;18:582-4.
Daar ES, Moudgil T, Meyer RD, Ho DD. Transient high levels of viremia in patients with primary HIV type 1 infection. N Engl J Med 1991 ; 324: 961-4.
Deutsche Aids Gesellschaft (DAIG). Konsensusempfehlung zur Therapie der HIV-Infektion, Aktualisierung Mai 2004. http://www.daignet.de/media/ART_Erwachsene_Dt.pdf
Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion. Aktualisierung Jan. 2008 http://www.daignet.de/site-content/hiv-therapie/leitlinien-1Fisher M, Benn P, Evans B et al. UK guideline for the use of post-exposure prophylaxis for HIV following sexual exposure. Int J STD AIDS 2006 ; 17: 81-92. http://www.bashh.org/guidelines/2006/pepse_0206.pdf
Gounden YP, Moodley J. Exposure to HIV among healthcare workers in South Africa. Int J Gynaecol Obstet 2000; 69: 265-70.
Lacombe K, Daguenel-Nguyen A, Lebeau V, Fonquernie L, Girard PM, Meyohas MC. Determinants of adherence to non-occupational post HIV exposure prophylaxis. AIDS 2006;20:291-4.
Limb S, Kawsar M, Forster GE. HIV post-exposure prophylaxis after sexual assault: the experience of a sexual assault service in London. Int J STD AIDS 2002; 13: 602-5.
Martin LN, Murphey-Corb M, Soike KF, Davison-Fairburn B, Baskin GB. Effects of initiation of 3’-azido,3’-deoxythymidine (zidovudine) treatment at different times after infection of rhesus monkeys with simian immunodeficiency virus. J Infect Dis 1993; 168: 825-35.
Mayer KH, Mimiaga MJ, Cohen D, et al. Tenofovir DF plus lamivudine or emtricitabine for nonoccupational postexposure prophylaxis (NPEP) in a Boston Community Health Center. J Acquir Immune Defic Syndr 2008, 47:494-9.
Merchant RC, Mayer KH. Perspectives on new recommendations for nonoccupational HIV postexposure prophylaxis. JAMA 2005 ; 293: 2407-9.
Noor MA, Lo JC, Mulligan K, et al. Metabolic effects of indinavir in healthy HIV-seronegative men. AIDS 2001; 15: F11-F18.
Otten RA, Smith DK, Adams DR, et al. Efficacy of postexposure prophylaxis after intravaginal exposure of pig-tailed macaques to a human-derived retrovirus (HIV type 2). J Virol 2000; 74: 9771–5.
Parkin JM, Murphy M, Anderson J, El-Gadi S, Forster G, Pinching AJ. Tolerability and side-effects of post-exposure prophylaxis for HIV infection. Lancet 2000; 355: 722-3.
Puro V. Genotypic resistance tests for the management of postexposure prophylaxis. Scand J Infect Dis Suppl 2003; 35 Suppl 106: 93-8.
Puro V, Cicalini S, De Carli G, et al. Towards a standard HIV post exposure prophylaxis for healthcare workers in Europe. Euro Surveill 2004; 9. http://www.eurosurveillance.org/em/v09n06/0906-222.asp
Sonder GJ, Regez RM, Brinkman K, et al. Prophylaxis and follow-up after possible exposure to HIV, hepatitis B virus, and hepatitis C virus outside hospital: evaluation of policy 2000-3. BMJ 2005; 330:825-9.
Sonder GJ, van den Hoek A, Regez RM, et al. Trends in HIV postexposure prophylaxis prescription and compliance after sexual exposure in Amsterdam, 2000-2004. Sex Transm Dis 2007; 34:288-93.
Spira AI, Marx PA, Patterson BK, et al. Cellular targets of infection and route of viral dissemination after an intravaginal inoculation of simian immunodeficiency virus into rhesus macaques. J Exp Med 1996; 183: 215–25.
Tokars JI, Marcus R, Culver DH, et al. Surveillance of HIV infection and zidovudine use among health care workers after occupational exposure to HIV-infected blood. Ann Intern Med 1993; 118: 913-9.
Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös. Schweizerische Ärztezeitung 2008, 89:165-9.
Weinberg GA, Luque AE, Brown ST, Members of the steering committee, New York State Department of Health AIDS Institute. Nonoccupational HIV postexposure prophylaxis. JAMA 2005 ; 294: 1615; author reply 1615-6.
Sexuelle Dysfunktion bei HIV/AIDS  vorheriges Kapitel    nächstes Kapitel Teil 7 - Medikamente