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HIV 2010

Das Buch zu HIV und AIDS

www.hivbuch.de

34. Neuromuskulre Erkrankungen

HIV-Enzephalopathie und HIV-assoziierte Myelopathie  vorheriges Kapitel    nchstes Kapitel HIV und psychiatrische Erkrankungen

Thorsten Rosenkranz und Christian Eggers


Polyneuropathien und Polyradikulitiden

Erkrankungen peripherer Nerven stellen heute die häufigste neurologische Komplikation der HIV-Infektion dar und betreffen etwa ein Drittel der Patienten in den späten Stadien der Infektion. Dabei sind die primär HIV-assoziierten Neuropathien im Vergleich zu den medikamentös-toxisch bedingten in den Hintergrund getreten (Gonzalez-Duarte 2008). Auch wenn die übrigen Formen selten sind, ist eine rasche Diagnose besonders wichtig, da viele dieser Erkrankungen gezielt und zum Teil kausal behandelbar sind.

Klinik

Akute inflammatorische, demyelinisierende Polyneuroradikulitis
(AIDP, akutes Guillain-Barr-Syndrom, akutes GBS)

Die AIDP tritt charakteristischerweise während der Serokonversion und in frühen Stadien der HIV-Infektion auf, selten auch im Rahmen eines Immunrekonstitutionssyndroms. Innerhalb von Tagen bis maximal vier Wochen entwickeln sich typischer Weise symmetrische Paresen der Beine und Arme, die oft von distal aufsteigen und bei Befall der Rumpfmuskulatur und der Hirnnerven zu Ateminsuffizienz und Dysphagie führen können. Sensible Störungen treten anfangs oft als Reizsymptome in Form von Schmerzen und Parästhesien auf; sensible Defizite sind klinisch meist nicht führend. Bei Beteiligung der vegetativen Fasern sind lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen oder Blutdruckentgleisungen möglich. Die Muskeleigenreflexe erlöschen.

In der Liquoruntersuchung findet sich typischerweise eine Störung der Blut-Liquorschranke mit deutlich erhöhtem Gesamtprotein und höchstens leichter Pleozytose von maximal 50 Zellen/l. Mit und ohne Behandlung geht die Erkrankung nach spätestens vier Wochen in eine mehrwöchige Plateauphase über, der eine allmähliche Remission folgt. Diese kann von einigen Wochen bis zu zwei Jahren dauern und in ca. 30 % der Fälle bleibt eine Behinderung zurück.

Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuroradikulitis
(CIDP, chronisches Guillain-Barr-Syndrom)

Im Gegensatz zur AIDP ist die CIDP eine chronisch progrediente oder schubförmig verlaufende Erkrankung. Paresen und Sensibilitätsstörungen entwickeln sich oft über viele Monate. Auch hier tritt meist eine Areflexie ein. Neben stetig progredienten Verläufen existieren auch solche, die von Schüben, Teilremissionen und unterschiedlich langen stabilen Phasen gekennzeichnet sind. Im Unterschied zu HIV-negativen Patienten ist die Eiweißerhöhung im Liquor nicht immer von einer Normozytose sondern oft von einer mäßigen Pleozytose von bis zu 50 Zellen/l begleitet, so dass die klassische "dissociation albumino-cytologique" nicht vorliegen muss. Auch die CIDP tritt bevorzugt in den frühen Stadien der Infektion auf.

Tabelle 1: Formen der Polyneuropathie und Polyradikulitis bei der HIV-Infektion
FormHIV-InfektionKlinikSpezielle Befunde
Primär HIV-assoziierte Polyneuropathien
Akute inflammator. demyelinisierende Polyneuroradikulitis (akutes Guillain-Barr-Syndrom, GBS)Serokonversion, asymptomatisch, ohne oder mit beginnendem Immundefekt, symmetrische Paresen > Sensibilitätsstörungen, meist AreflexieDemyelinisierung im ENG, deutliche Störung der Blut-Liquor-Schranke und mäßige Liquorpleozytose (bis 50 Zellen/l)
Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuroradikulitis (CIDP, chronisches GBS)Asymptomatisch evtl. bei beginnendem Immundefekt, selten AIDSDistale und proximale Paresen > Sensibilitätsstörungen, oft Areflexie im VerlaufDemyelinisierung im ENG, deutliche Störung der Blut-Liquor-Schranke und mäßige Liquorpleozytose (bis 50 Zellen/l)
Neuropathie bei VaskulitisAsymptomatisch ohne oder mit beginnendem Immundefekt, selten AIDSMeist multiple, asymmetrische Ausfälle einzelner Nerven, selten distal-symmetrische sensomotorische DefiziteErhöhung von ANA, zirkulierenden Immunkomplexen, Kryoglobulinämie, oft begleitende Hepatitis C Infektion; Vaskulitis in Nervenbiopsie, auch in Muskeln, Nieren und anderen Organen
Neuropathie bei diffus infiltrativem Lymphozytose-Syndrom (DILS)Beginnender ImmundefektMeist distal-symmetrische, selten multifokale sensomotorische DefiziteSjögren-Syndrom-ähnliches Krankheitsbild, CD8-Lymphozyten > 1200/l
Distal-symmetrische, vorwiegend sensible, axonale PolyneuropathieMeist AIDS oder schwerer ImmundefektDistal-symmetrische, vorwiegend sensible Störungen der Beine, oft schmerzhaftAxonale Veränderungen bevorzugt sensibler Beinnerven in der Elektroneurografie
Sekundäre Polyneuropathien
Medikamentös-toxische PolyneuropathieBeginnender oder fortgeschrittener ImmundefektDistal-symmetrische, vorwiegend sensible Störungen der Beine, oft schmerzhaftUnter Therapie mit D4T, DDI, DDC, Dapson, Vincristin
Akutes neuromuskuläres SchwächesyndromBeginnender oder fortgeschrittener ImmundefektRasch progrediente Tetraparese, meist nur geringe sensible StörungenLaktatazidose meist unter NRTI-Therapie; meist axonale Läsionen, eventuell zusätzlich Myopathie
Mononeuritis multiplex bei CMV-Infektion oder LymphomAIDSAsymmetrische sensomotorische DefiziteCMV-Infektion anderer Organe, CMV-DNA im Plasma; Lymphom in der Anamnese
Polyradikulitis bei Infektion mit CMV, M. tuberculosis oder bei Meningeosis lymphomatosaAIDSSchlaffe Paraparese der Beine, Sensibilitätsstörungen, BlasenstörungenCMV-Infektion anderer Organe (CMV-DNA!), säurefeste Stäbchen oder Lymphomzellen im Liquor


Neuropathie bei Vaskulitis

Selten tritt im Rahmen der HIV-Infektion eine nekrotisierende Vaskulitis auf. Der Befall der Vasa nervorum kann dabei so im Vordergrund stehen, dass sich die Erkrankung als PNP manifestiert. Es handelt sich meist um eine schubförmig verlaufende Mononeuritis multiplex mit akuten asymmetrischen sensomotorischen Ausfällen einzelner Nerven und nur selten um eine distal-symmetrische PNP. Im Verlauf ist eine Beteiligung anderer Organe wie z.B. Nieren, Herz- oder Skelettmuskulatur möglich, die dann die Prognose bestimmt. Gelegentlich findet sich eine Assoziation der Vaskulitis mit einer Kryoglobulinämie und einer Hepatitis C.

Neuropathie bei diffus-infiltrativem Lymphozytose-Syndrom (DILS)

Beim DILS, einem seltenen, dem Sjögren-Syndrom ähnlichen Krankheitsbild, kann es neben einem Sicca-Syndrom auch zu einer meist distal-symmetrischen PNP kommen (Gherardi 1998). Eine ausgeprägte Infiltration durch CD8Zellen führt neben dem Sicca-Syndrom auch zu einer Pneumonitis, Lymphadenitis, Gastritis, Nephritis oder Splenomegalie (siehe auch Kapitel Rheumatische Erkrankungen).

Distal-symmetrische sensible Polyneuropathie (DSSP)

Die DSSP ist die mit Abstand häufigste Form einer HIV-assoziierten Neuropathie und tritt in den fortgeschrittenen Stadien der Infektion auf. Das klinische Bild (siehe Tabelle 3) ist geprägt von nur langsam progredienten sensiblen Reiz- und Ausfall-erscheinungen der Füße und Unterschenkel. Neben einem Taubheitsgefühl sowie Par- und Dysästhesien treten in 30-50 % der Fälle Schmerzen auf, die von den Patienten als brennend, stechend oder reißend beschrieben werden. Sie sind oft an den Sohlen und Zehen am ausgeprägtesten und verstärken sich beim Gehen.

Meist fehlen die Achillessehnenreflexe. Früh ist das Vibrationsempfinden an Großzehen und Knöcheln reduziert. Später finden sich socken- bzw. strumpfförmig begrenzt eine Hypästhesie und Hypalgesie. Atrophien und Paresen der kleinen Fußmuskeln mit Ausbildung von Krallenzehen sind Spätsymptome. Ein Befall der Hände ist selten. Das Voranschreiten der Störungen nach proximal bis zu den Oberschenkeln und dem Rumpf sowie wesentliche Paresen der Beinmuskulatur sind untypisch und müssen an andere Erkrankungen denken lassen. Eine Beteiligung sympathischer und parasympathischer Nervenfasern kann Ursache orthostatischer Dysregulationen, Erektionsstörungen und trophischer Störungen der Haut und Hautanhangsgebilde sein. Häufig tritt wegen einer Gefäßdysregulation im Stehen oder Sitzen eine livide Verfärbung der Füße oder Unterschenkel auf.

Tabelle 2: Klinik der HIV-assoziierten distal-symmetrischen sensiblen Polyneuropathie
  • Taubheitsgefühl, Schmerzen, Dys- und Parästhesien der Füße
  • Verlust des Achillessehnenreflexes
  • Vibrationsempfinden in den Großzehengrundgelenken herabgesetzt
  • Keine oder nur geringe motorische Störungen
  • Arme nicht oder nur sehr gering betroffen
  • Schleichend-chronischer Verlauf
  • Im EMG/ENG Zeichen der axonalen Schädigung vorwiegend sensibler Beinnerven
  • Vegetative Störungen: orthostatische Dysregulation, Erektionsstörungen, trophische Störungen der Haut und Hautanhangsgebilde


Medikamentös-toxische Polyneuropathie

Die Nukleosidanaloga DDI und D4T (früher auch DDC) verursachen in 1030 % der Fälle eine distal-symmetrische, sensible, axonale Polyneuropathie, die von der HIV-assoziierten DSSP weder klinisch noch elektroneurografisch zu unterscheiden ist. Entscheidend ist die Medikamentenanamnese. In über 90 % der D4T-induzierten Neuropathien soll das Serum-Laktat pathologisch erhöht sein (Brew 2003). Nach Absetzen der Substanzen können sich die Beschwerden zunächst sogar noch verschlechtern. Im Mittel vergehen 1012 Wochen bis zu einer Besserung der Symptome, und in einigen Fällen bleibt die Rückbildung der Beschwerden unvollständig. Eventuell liegt in diesen Fällen eine zusätzliche Schädigung peripherer Nerven durch die HIV-Infektion vor. Eine bereits vor Therapiebeginn elektroneurografisch fassbare, subklinische Störung des peripheren Nervensystems erhöht das Risiko für eine neurotoxische PNP unter ART. Die Einnahme von PI scheint allenfalls eine sehr geringfügige zusätzliche Neurotoxizität zu bewirken (Ellis 2008). In den Fachinformationen vieler und auch der neuen PI wird die PNP als mögliche Nebenwirkung aufgeführt, weil sie in den Verum-Gruppen der Zulassungsstudien etwas häufiger als in den Kontrollgruppen auftraten. Allerdings gibt es noch keine Berichte von PNP, die unter PI-Gabe neu aufgetreten sind und nach Absetzen wieder rückläufig waren, Auch nach klinischer Erfahrung erscheint das Risiko einer PNP durch eine PI-Therapie sehr gering zu sein.

Tabelle 3: Wichtige neurotoxische Medikamente in der HIV-Medizin
VirustatikaDDI, D4T, (früher auch) DDC
AntibiotikaDapson, Metronidazol, Isoniazid
ZytostatikaVincristin, Etoposid


Akutes neuromuskuläres Schwächesyndrom bei Laktatazidose

Im Rahmen einer meist NRTI-induzierten Laktatazidose kann es zu einer rasch progredienten lebensbedrohlichen Tetraparese kommen, die das Bild einer AIDP imitiert. Den meisten Fällen liegen axonale Nervenschädigungen zu Grunde, allerdings ließen sich vereinzelt auch demyelinisierende Veränderungen nachweisen. In einem kleinen Anteil der Fälle ergab eine Muskelbiopsie auch Befunde im Sinne einer Myositis oder mitochondrialen Myopathie (Simpson 2004).

Polyneuropathien und -radikulitiden bei anderen Erkrankungen

Eine PNP vom Typ der Mononeuritis multiplex, wie sie im Rahmen einer Vaskulitis auftritt (s.o.), kann selten auch durch eine CMV-Infektion oder durch ein Non-Hodgkin-Lymphom bedingt sein. Eine akute oder subakute Polyradikulitis vorwiegend der Cauda equina mit rasch progredienten, schlaffen proximalen und distalen Paresen der Beine sowie Blasen-Mastdarm- und Sensibilitätsstörungen kann bei opportunistischen Infektionen (CMV, Tuberkulose) oder im Rahmen einer Meningeosis lymphomatosa auftreten.

Weitere Ursachen sind Alkoholmissbrauch, Diabetes mellitus und Malnutrition bei Patienten mit länger anhaltenden gastrointestinalen Störungen, konsumierenden Erkrankungen oder einer Kachexie.

Tabelle 4: Diagnostik der Polyneuropathien und Polyradikulitiden
UntersuchungBefunde Verdachtsdiagnose
Allgemein zu empfehlende Untersuchungen bei Verdacht auf Polyneuropathie
AnamneseMedikamente
Opportunistische Erkrankungen
Alkoholkonsum
Medikamentös-toxische PNP
Neuropathie oder Radikulitis bei CMV, Lymphom etc.
Äthyltoxische Polyneuropathie
Neurologische UntersuchungFeststellung des PNP-Syndromsz.B. keine Myo- oder Myelopathie
Elektromyografie
Elektroneurografie
Sicherung der Neuropathie
Demyelinisierung
Axonale Neuropathie
z.B. keine Myo- oder Myelopathie
AIDP, CIDP
DSSP, Multiplex-Neuropathie, DILS
Blutuntersuchungen HbA1c, BZ-Profil
Vit B12, B1, B6, Fe, Ferritin
ANA, Kryoglobuline, Hepatitis C-Serologie, zirkulierende Immunkomplexe, ANCA
Treponemen-Serologie
CD8-Zellen > 1200/l
Laktat
CMV-DNA (nur wenn CD4-Zellen < 100/l)
Diabetische Polyneuropathie
Neuropathie bei Malnutrition, Malassimilation
Neuropathie bei Vaskulitis

Neurosyphilis
Neuropathie bei diffuser infiltrativer Lymphozytose
NRTI-Neuropathie
Multiplex-Neuropathie, Radikulitis bei CMV-Infektion
Notwendige Zusatzuntersuchungen nur bei bestimmten klinischen Verdachtsdiagnosen
LiquorBlut-Liquor-Schrankenstörung
Granulozytäre Pleozytose,
CMV-DNA
Maligne Zellen, EBV DNA
Gemischtzellige Pleozytose, säurefeste Stäbchen, Mykobakterien-DNA
AIDP, CIDP
CMV-Polyradikulitis

Meningeosis lymphomatosa
Tuberkulöse Polyradikulitis

Vegetative Funktionstests
(z.B. Schellong, Sympathicus-Hautreaktion, Herzfrequenzvarianz)
Beteiligung sympathischer und/oder parasympathischer Nerven an der NeuropathieBegleitende autonome Neuropathie mit z.B. orthostatischer Dysregulation, Erektionsstörungen
MRT der LWSRaumforderung in der Cauda equinaSpinales Lymphom
Spinale Toxoplasmose
Nerven- und MuskelbiopsieNekrotisierende Vaskulitis
Perivaskuläre Infiltration von CD8+-Lymphozyten ohne Gefäßnekrose
Neuropathie bei Vaskulitis
Neuropathie bei diffuser infiltrativer Lymphozytose


Diagnostik

Anamnese und klinischer Untersuchungsbefund erlauben in den meisten Fällen die Zuordnung zu einer der oben aufgeführten PNP-Formen. Die apparative Diagnostik dient in erster Linie dazu, das Vorliegen einer PNP zu bestätigen und z. B. gegen eine Myelopathie abzugrenzen. Nur wenn das Stadium der HIV-Infektion nicht zu der erkannten Polyneuropathie-Form passt - z.B. schmerzhafte DSSP bei gutem Immunstatus, niedriger Viruslast und ohne neurotoxische Medikation - sind invasive Maßnahmen bis hin zur Nervenbiopsie angezeigt. Für die Praxis hat sich das in Tabelle 4 beschriebene Prozedere bewährt.

Gelegentlich klagen Patienten über erhebliche Schmerzen und Missempfindungen i.S. einer Polyneuropathie, ohne dass klinisch ein pathologischer Befunde zu erheben sind. In diesen Fällen liegt meist eine isolierte Schädigung der kleinen, unbemarkten Nervenfasern (small fiber Neuropathie) vor. Diese small fiber Neuropathie lässt sich auch in den normalen elektroneurographischen Untersuchungen nicht nachweisen. Die Diagnose gelingt meist erst mit einer Hautbiopsie über die Reduktion der freien Nervenendigungen oder durch die Messung der Schmerz-bezogenen evozierten Potenziale (Obermann 2007).

Therapie

Bei der AIDP haben sich intravenöse Immunglobuline und die Plasmapherese als wirksam erwiesen. Bei der CIDP sind zusätzlich auch Glukokortikoide einsetzbar. Das individuelle Ansprechen kann sehr unterschiedlich sein. Eine manchmal notwendige Langzeittherapie mit Glukokortikoiden wird problematisch, wenn eine Dosisreduktion unter die Cushing-Schwelle nicht gelingt. In diesen Fällen müssen andere Immunsuppressiva wie Azathioprin, niedrigdosiertes Methotrexat oder Cyclosporin eingesetzt werden. Wir haben Patienten gesehen, die nach einer befristeten Glukokortikoid-Gabe eine partielle Remission erreichten und allein mit einer ART über Jahre stabil blieben. Eine Übersicht über weitere kausale Therapieansätze gibt Tabelle 5.

Bei einer medikamentös-toxischen Neuropathie ist das Absetzen der betreffenden Substanz die beste Maßnahme. Bei multiplen Resistenzen kann ein Wechsel der ART jedoch mitunter schwierig sein. Die Einschränkung der Lebensqualität durch die PNP muss dann gegen die Gefahr einer virologischen und immunologischen Verschlechterung abgewogen werden. In seltenen Fällen kann es daher notwendig sein, die ART unverändert fortzusetzen und die neuropathischen Beschwerden symptomatisch zu behandeln. Die Einnahme von 2 g L-Carnitin täglich scheint die Schmerzen im Rahmen einer neurotoxischen PNP zu lindern (Youle 2007).

Auch für die DSSP ist keine kausale Behandlung bekannt. Eine ART mag in Einzelfällen zu einer Verbesserung sensibler Funktionen führen. Deshalb sollte man bei Vorliegen einer DSSP den Beginn einer ART diskutieren oder eine bestehende Therapie optimieren. Dennoch werden in vielen Fällen die polyneuropathischen Beschwerden persistieren.

Die symptomatische Therapie richtet sich gegen die Schmerzen und Parästhesien. Gegen Defizit-Symptome wie Taubheitsgefühl, sensible Ausfälle oder Paresen hilft sie nicht.

Die in Tabelle 6 aufgeführten Substanzen werden auch deswegen empfohlen, weil ihre Wechselwirkungen mit der ART gering sind. Lamotrigin hat sich in einer größeren kontrollierten Studie bei DSSP unter fortgeführter neurotoxischer ART (Simpson 2003) als wirksam erwiesen. Wichtig ist es, die langsame Aufdosierung zu berücksichtigen und bei Auftreten von Hautreaktion frühzeitig die Dosis zu reduzieren oder abzusetzen. Für Gabapentin ließ sich in einer kleinen kontrollierten Studie eine analgetische Wirksamkeit nachweisen (Hahn 2004). Das verwandte Pregabalin hat sich in der Behandlung von Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie als wirksam erwiesen (Rosenstock 2004) und wird inzwischen häufig auch bei HIV-Patienten eingesetzt, obwohl bei diesen eine Wirksamkeit nicht belegt werden konnte (Simpson 2008). Günstig für die Behandlung sind bei beiden Substanzen die recht gute Verträglichkeit und die fehlenden Interaktionen. Die trizyklischen Antidepressiva Amitriptylin und Nortriptylen haben deutliche anticholinerge Effekte. Daher wird die für einen ausreichenden analgetischen Effekt nötige höhere Dosis oft nicht erreicht.

Tabelle 5: Kausale Behandlung von Polyneuropathien und Polyradikulitiden
Polyneuropathie-Diagnose Therapie
AIDP (akutes Guillain-Barr-Syndrom) Immunglobuline i.v. 0,4g/kg KG tgl. über 5 Tage
Alternativ: Plasmapherese (5 x in 7-10 Tagen)
CIDP (chronisches Guillain-Barr-Syndrom)Immunglobuline i.v. 0,4g/kg KG tgl. über 5 Tage
Plasmapherese (5 x in 7-10 Tagen)
Prednison 1-1,5 mg/kg KG tgl. über 3-4 Wochen oral oder i.v. in dann über 12-16 Wochen absteigender Dosis bis unter die Cushing-Schwelle
Alle drei Methoden sind bzgl. Wirksamkeit gleichwertig.
Neuropathie bei VaskulitisPrednison 1-1,5 mg/kg KG tgl. über 3-4 Wochen oral oder i.v. in dann über 12-16 Wochen absteigender Dosis bis unter die Cushing-Schwelle
Neuropathie bei diffus infiltrativem Lymphozytose- Syndrom (DILS)Beginn oder Optimierung der ART
plus Prednison 1-1,5 mg/kg KG tgl. über 3-4 Wochen in dann über 12-16 Wochen absteigender Dosis bis unter die Cushing-Schwelle
Distal-symmetrische, vorwiegend sensible, axonale PolyneuropathieKeine gesicherte kausale Therapie bekannt, eventuell unter ART Besserung
Symptomatische Therapie s. Tabelle 6
Medikamentös-toxische PolyneuropathieWenn möglich Ab- bzw. Umsetzen der neurotoxischen Medikamente. Rückbildung tritt etwas verzögert ein.
Mononeuritis multiplex oder
Polyradikulitis bei CMV-Infektion
Foscarnet i.v. 2x90 mg/kg KG tgl. in Kombination
mit Ganciclovir i.v. 2x5 mg/kg KG tgl.
Polyradikulitis bei
Meningeosis lymphomatosa
Beginn oder Optimierung der ART plus Methotrexat intraventrikulär über Ommaya-Reservoir oder lumbal intrathekal 12-15mg 2x/Woche bis Liquor saniert, dann 1x/Woche über 4 Wochen, dann 1x/Monat plus je 15mg Folinsäure oral bei jeder Injektion plus systemische Therapie des Lymphoms (s. Kapitel Maligne Lymphome)
Polyradikulitis bei Infektion
mit M. tuberculosis
4-fach tuberkulostatische Therapie (s. Behandlung Kapitel Opportunistische Infektionen/Tuberkulose)


Niedrigere Dosen haben sich als unwirksam bei der DSSP erwiesen. Nortriptylen zeichnet sich durch das Fehlen einer Sedierung aus. Wir haben mit diesem Präparat trotz fehlender Studien bei der DSSP recht gute Erfahrungen gemacht. Als erstes modernes Antidepressivum hat sich das Duloxetin als wirksam gegen Schmerzen bei diabetischer Neuropathie gezeigt und scheint nach unseren ersten Erfahrungen auch bei der DSSP und der neurotoxischen PNP günstig zu wirken. Wegen seines hohen Interaktionspotentials sollte das in der Schmerztherapie verbreitete Carbamazepin bei HIV-Patienten nicht angewandt werden.

Tabelle 6: Symptomatische Therapie schmerzhafter Polyneuropathien
TherapieNebenwirkung
1. Stufe:Physikalische Therapie (Wechselbäder etc.), allgemeine Maßnahmen (weites Schuhwerk),
Lidocain-Gel 5% oder Pflaster
Selten Allergie
2. Stufe:Versuch mit 3-4x1000mg Paracetamol oder
2-3x50 mg Diclofenac oder 4x40 Trp. Novaminsulfon begrenzt über 10-14 Tage
Übelkeit, Erbrechen, Allergie (selten)
3. Stufe:Gabapentin 300mg zur Nacht, alle 3 Tage um 300mg erhöhen bis maximal 3x1200 mg

oder
Pregabalin 2 x 75 mg, nach 1 Woche auf 2 x 150 mg erhöhen, weitere Erhöhung auf 2x300 mg nach einer weiteren Woche möglich

oder
Lamotrigin 25mg abends, alle 5 Tage um 25mg erhöhen bis maximal 2x200-300 mg tgl.

oder
Amitriptylin 25mg zur Nacht, alle 2-3 Tage um 10-25mg erhöhen bis 3x50 mg

oder
Nortriptylin 25mg morgens, alle 2-3 Tage um 25mg erhöhen bis 2-3 x 50 mg

oder
Duloxetin 1 x 60 mg morgens
Sedierung, Übelkeit, Schwindel, selten Pankreatitis


Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, allergisches Exanthem



Allergisches Exanthem, Sedierung, Cephalgien, Übelkeit
(off-label in der Schmerztherapie)

Sedierung, Hypotension, Obstipation, Schwindel, Mundtrockenheit,
Rhythmusstörungen, Harnverhalt, cave: Glaukom

Hypotension, Obstipation, Schwindel, Mundtrockenheit, Rhythmusstörungen, Harnverhalt, cave: Glaukom

Übelkeit, Diarrhoe, Unruhe
4. Stufe:Flupirtin 3 x100, erhöhen bis maximal 3x600 mg

oder
retardiertes Morphin 2x10 mg allmählich steigern bis maximal 2x100 mg
Sedierung, Obstipation, Übelkeit


Sedierung, Übelkeit, Obstipation
Allgemeines Wechsel zur nächsten Stufe jeweils bei Persistenz der Beschwerden.
Kombinationen von Präparaten der Stufe 3 oder Stufe 3 und 4 sinnvoll.
Bei Wunsch nach rascher Wirkung Beginn mit Stufe 4 und langsames Aufdosieren einer Substanz aus Stufe 3.
Je langsamer die Aufdosierung, desto größer ist oft die erreichbare Dosis und die Chance auf Wirkung.
Engmaschiger Patientenkontakt ist für Compliance und Finden der individuell besten Behandlung entscheidend.


Die Wirksamkeit eines hochkonzentrierten Capsaicin-Pflasters konnte in einer kontrollierten Studie gezeigt werden (Simpson 2008), nachdem die Erfahrungen mit Capsaicin-Gel nicht sehr günstig gewesen waren. Das Pflaster ist derzeit allerdings noch nicht erhältlich. Das Rauchen von Cannabis war in einer kontrollierten Studie wirksam bei neurotoxischen PNP-Beschwerden (Abrams 2007). Der Effekt hielt allerdings nur recht kurz an, und eine Zulassung der im Handel befindlichen oralen Cannabinoide liegt für diese Indikation noch nicht vor. In manchen Fällen, wenn ein langsames Aufdosieren wegen heftiger akuter Schmerzen nicht vertretbar erscheint, sind stark wirksame Opiate oder Opioide erforderlich. Diese können auch bei substituierter oder nicht substituierter Opiatabhängigkeit erwogen werden (Breitbart 1997). Manchmal reicht es aus, das Methadon etwas zu erhöhen. Wichtig für die Compliance ist ein engmaschiger Patientenkontakt.

Myopathien

Die Häufigkeit von Myopathien, die in jedem Stadium der Infektion auftreten können, liegt bei 1-2 %. Eine Übersicht über die wichtigsten Myopathien gibt Tabelle 7. Die durch zytotoxische T-Zellen vermittelte HIV-assoziierte Polymyositis ist die häufigste primär HIV-assoziierte Myopathie. Eine AZT-Myopathie ist bei der heute üblichen Dosierung selten geworden.

Tabelle 7: Übersicht über die wichtigsten Myopathien.
Mit Ausnahme der Polymyositis und AZT-Myopathie handelt es sich um sehr seltene Erkrankungen
Primär HIV-assoziiertSekundär
PolymyositisAZT-Myopathie
Nemaline MyopathieMyopathie bei Vaskulitis
Vakuoläre MyopathieInfiltration durch Non-Hodgkin-Lymphom
Einschlusskörperchen-MyositisErregerbedingte Myositiden
Medikamentös-toxische Rhabdomyolysen


Einige bei HIV-Patienten häufig eingesetzte Medikamente (DDI, Cotrimoxazol, Pentamidin, Sulfadiazin, Lipidsenker) und auch der Integrasehemmer Raltegravir (Zembower 2008) können können in seltenen Fällen eine akute Rhabdomyolyse mit Tetraparesen und massiven Anstiegen der Serum-CK-Aktivität verursachen. Besonders zu beachten ist, dass die Serumkonzentration der Statine unter PIs erhöht wird und damit das Risiko einer Rhabdomyolyse steigt (Hare 2002). Unter TDF kommt es häufig, besonders bei Patienten mit einer HBV- oder HBC-Koinfektion, zu einem Anstieg der Serum-CK-Aktivität. Diese ist aber nicht auf eine muskuläre Störung zurückzuführen, sondern durch eine Makro-CK vom Typ II bedingt und ohne Krankheitswert. Die Clearence dieses aus der Leber stammenden Isoenzyms scheint durch TDF eingeschränkt zu werden (Schmidt 2005).

Klinik

Unabhängig von Ätiologie und Form beginnt eine Myopathie sehr häufig mit muskelkaterähnlichen Myalgien, die oft belastungsabhängig sind und besonders die proximalen Muskelgruppen betreffen. Über Wochen bis Monate entwickeln sich Muskelatrophien und Paresen. Betroffen sind meist die Becken- und Schultergürtelmuskulatur, doch ist auch ein Befall der Rumpf-, Hals-, Schlund-, mimischen oder distalen Extremitätenmuskulatur möglich.

Diagnostik

Myalgien und Erhöhungen der Serum-CK-Aktivität sind im Laufe der HIV-Infektion häufig. Die Diagnose einer Myopathie erfordert allerdings das Auftreten von Muskelatrophie und Paresen sowie einen myopathischen Befund im Elektromyogramm. In diesen Fällen ist eine Muskelbiopsie indiziert, die dann auch die weitere diagnostische Zuordnung ermöglicht (Tabelle 7).

Therapie

Leichtere Myalgien lassen sich symptomatisch mit nichtsteroidalen Antirheumatika behandeln. Als Therapie der Polymyositis waren in kleinen Studien Prednison (täglich 100 mg über 34 Wochen, dann langsam ausschleichen) oder intravenöses Immunglobulin (0,4 g/kg über 5 Tage) wirksam (Johnson 2003, Viard 1992).

Bei Verdacht auf AZT-Myopathie sollte AZT ersetzt werden. Wenn sich die Symptome nach 46 Wochen nicht bessern, ist eine Muskelbiopsie angezeigt, um eine Polymyositis nicht zu übersehen.

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