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HIV 2010

Das Buch zu HIV und AIDS

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17. Impfungen bei HIV-Patienten

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Thomas Weitzel


Morbidität und Mortalität vieler impfpräventabler Infektionen sind bei HIV-Patienten erhöht. Allerdings besteht auch ein erhöhtes Risiko für Impf-Nebenwirkungen und -versagen. Indikation und Zeitpunkt von Impfungen sind daher individuell festzulegen. Je besser der Immunstatus, umso besser die Impfantwort - Impfindikationen sollten deshalb rasch nach der HIV-Diagnose überprüft werden (siehe Kapitel Checkliste neuer Patienten). Bei Patienten mit fortgeschrittenem Immundefekt sind Impfungen oft nicht erfolgreich oder gar kontraindiziert. Es sollte dann der Impfschutz von Kontaktpersonen komplettiert, über Expositionsmöglichkeiten aufgeklärt und evtl. passiv immunisiert werden. Nach Anstieg der CD4-Zellen unter ART sollten Indikationen überprüft und Impfungen ggf. wiederholt werden.

Abschätzung der Schutzwirkung

Je schlechter der Immunstatus ist, desto geringer ist die zu erwartende Schutzwirkung. Als Daumenregel gilt:
  • bei CD4-Zellen <300/µl ist die Impfantwort reduziert,
  • bei CD4-Zellen <100/µl ist kein Impferfolg zu erwarten (Rousseau 1999).
Neuere Daten stellen dies allerdings in Frage, da bei manchen Impfungen (z.B. Influenza bei effizienter Virussuppression unter ART CD4-unabhängige Impferfolge beobachtet wurden (Evison 2009). Dennoch wird bei einem CD4-Anstieg auf >200/µl eine Wiederholung von Impfungen empfohlen. Um den Nutzen von Impfungen einzuschätzen, sollten folgende Faktoren berücksichtigt werden:

Bisheriger SchutzInfektionsrisiko
  • Durchgemachte Infektionen
  • Frühere Impfungen
    (Cave schlechtere Impfantwort bei schlechtem Immunstatus,
    ggf. Titerkontrollen)
  • Sexuelle Risiken
  • Berufliche Risiken
  • Kontakte zu Erkrankten
  • Kontakte zu Kindern
  • Reisen

Abschätzung des Impfrisikos

Nach Impfungen steigt die Viruslast häufig vorübergehend an, als Ausdruck einer Stimulation des zellulären Immunsystems. Der Peak liegt bei 1-3 Wochen, weshalb in den ersten vier Wochen nach Impfungen keine Routine-Viruslast bestimmt werden sollte. Klinisch und immunologisch scheinen die Virämien nicht bedeutsam zu sein. Allerdings traten bei 2 von 34 Patienten nach Influenza-Impfung Mutationen im RT- oder Protease-Gen auf (Kolber 2002). In der Schwangerschaft können Viruslasterhöhungen (theoretisch) das Transmissionsrisiko erhöhen.

Im Gegensatz zu Totimpfstoffen besteht bei Lebendimpfstoffen ein erhöhtes Risiko manifester Impferkrankungen. Schwere Komplikationen wurden u. a. nach Pocken-, TBC-, Gelbfieber- und Masern-Impfungen beobachtet. Dennoch sind Lebendimpfstoffe bei HIV-Patienten nicht grundsätzlich kontraindiziert.

Umgebungsimpfung

Bei Patienten mit schlechtem Immunstatus sollte auf einen Impfschutz von Personen des engeren Umfeldes geachtet werden. Bei einigen Lebendimpfungen besteht allerdings ein erhöhtes Ansteckungsrisiko für HIV-Patienten. Der orale Polio- und der Pockenimpfstoff sollten daher im Umfeld von HIV-Patienten nicht angewandt werden. Beim MMR-Impfstoff besteht dagegen keine Gefahr. Falls nach einer Varizella-Impfung Impfvarizellen auftreten, sollten HIV-Infizierte im Umfeld prophylaktisch mit Aciclovir behandelt werden (STIKO 2005).

Impfungen bei HIV-infizierten Kindern

Für HIV-infizierte Kinder gelten, von Ausnahmen abgesehen, die in Deutschland für alle Kinder geltenden Empfehlungen (STIKO 2009). Bei Kindern mit schwerem Immundefekt wird allerdings die Masern-Mumps-Röteln-Impfung (MMR) nicht durchgeführt. Dies ist der Fall bei: 0–12 Monate und CD4-Zellzahlen <750/µl, 1–5 Jahre <500/µl, älter 5 Jahre <200/µl; oder relativ <15 %. In Deutschland ist die Varizella-Impfung Kindern vorbehalten, deren relative CD4-Zellen über 25 % liegen (STIKO 2009). In den USA wird empfohlen, sie auch bei Kindern mit leicht eingeschränktem Immundefekt (CD4-Zellen >15 %) zu erwägen (Mofenson 2009).

Aufgrund fehlender Erfahrungen sollte der Vierfach-Impfstoff MMR-Varizella nicht angewandt werden. Wird auf eine der obigen Lebendimpfungen verzichtet, sollten Familienangehörige, insbesondere Geschwister, geimpft werden, falls sie nicht bereits die Infektionen durchgemacht haben. Um die Risiken der Lebendimpfstoffe MMR und Varizella zu vermeiden, kann man den Impferfolg durch eine Titerbestimmung nach Tetanus- und Diphtherie-Impfung abschätzen: Bleibt nach einem DT-Booster ein messbarer Impferfolg aus, kann evtl. auch bei hohen CD4-Zellen auf eine MMR- und Varizella-Impfung verzichtet werden. Stattdessen sollte dann eine Immunglobulinsubstitution erwogen werden (Tim Niehues, persönliche Mitteilung).

Gegen Pneumokokken werden Kinder unter zwei Jahren mit dem Konjugat-impfstoff geimpft. Zwischen dem 2. und 5. Lebensjahr wird der Impfschutz durch einen Polysaccharidimpfstoff ergänzt, der bis zum 10. Lebensjahr alle 3 Jahre wiederholt wird. Der Mindestabstand zwischen Gabe des Konjugat- und Polysaccharid-Impfstoff beträgt 2 Monate (Mofenson 2009, STIKO 2009).

Postexpositionelle Prophylaxe

Nach Exposition eines unzureichend geschützten Patienten kann das Erkrankungsrisiko einiger Infektionskrankheiten reduziert oder zumindest der Verlauf gemildert werden. Für alle postexpositionelle Maßnahmen, ob aktive Immunisierungen, passive Immunisierung mit Immunglobulinen oder Chemopro-phylaxen (s. Tab. 2) gilt, dass sie so rasch wie möglich eingeleitet werden sollten.

Praktisches Vorgehen

Aufklärung: Patienten müssen über die Gefahren durch die jeweilige Erkrankung, das Ausmaß der Schutzwirkung sowie die Risiken und Nebenwirkungen der Impfung vor dem Hintergrund der HIV-Infektion aufgeklärt werden (STIKO 2004).

Zeitpunkt: Während eines schweren akuten Infektes soll nicht geimpft werden; ein leichter Infekt ohne Fieber ist kein Hindernis. Lebendimpfstoffe wie MMR-, Varizella- und Gelbfieber-Vakzine müssen am gleichen Tag oder im Abstand von mindestens vier Wochen appliziert werden. Nach Immunglobulinen sollten drei Monate keine Lebendimpfungen (außer Gelbfieber-Impfung) erfolgen. Impfungen kurz vor Viruslastbestimmungen sind zu vermeiden.

Auffrischung versus erneute Grundimmunisierung: Letztere ist nur notwendig, wenn keine Impfungen dokumentiert oder der Anamnese zu entnehmen sind. Eine begonnene Grundimmunisierung wird auch zu einem späteren Zeitpunkt vervollständigt (Motto: Jede Impfung zählt). Impfungen, die bei HIV-Patienten während Phasen signifikanter Immunsuppression gegeben wurden, müssen allerdings evtl. wiederholt werden.

Applikationsort:Aufgrund guter Immunogenität und geringer Komplikationsrate werden fast alle Impfstoffe intramuskulär in den M. deltoideus, bei Säuglingen und Kleinkindern auch in den anterolateralen M. vastus lateralis appliziert. Die gluteale Applikation ist dagegen obsolet. Oft ist auch die subkutane Gabe möglich (s. Produktinformation). Bei hämophilen Patienten kann so bei anschließender Kompression (> 2 min) meist auf Gerinnungsfaktoren verzichtet werden. Einige Vakzine müssen obligat subkutan appliziert werden, darunter der Meningokokken-Polysaccharid- und der Varizellen-Impfstoff. Auch beim Gelbfieber-Impfstoff wird die subkutane Gabe bevorzugt. Intradermale Tollwut-Impfschemata, die in Deutschland nicht zugelassen sind, sollten aufgrund potentiell reduzierter Immunogenität bei HIV-Patienten vermieden werden (Tantawichien 2001).

Impfungen im Einzelnen

Tetanus/Diphtherie/Pertussis: Nach Grundimmunisierung im Kindesalter ist für Diphterie und Tetanus auch bei HIV-Patienten alle 10 Jahre eine Boosterimpfung sinnvoll. Nach einer dänischen Studie (Kurtzhals 1992) und eigenen Beobachtungen haben erwachsene HIV-Patienten besonders beim Diphtherie-Impfschutz häufig Lücken. HIV-Patienten haben abhängig von ihrer CD4-Zellzahl einen reduzierten Titeranstieg sowie einen beschleunigten Titerabfall (Moss 2003). Ein Kombinationsimpfstoff mit Polio und/oder Pertussis ist verfügbar und für HIV-Patienten geeignet. In manchen Ländern, so den USA oder Deutschland, wird für Erwachsene eine einmalige Pertussis-Auffrischung empfohlen. Da diese momentan nur mittels der o.g. Kombinationsimpfstoffe möglich ist, sollte daher bei jedem Tetanus/Diphterie-Booster geprüft werden, ob auch ein Pertussis-Booster sinnvoll ist.

Pneumokokken: Auch unter ART besteht für HIV-Patienten ein erhöhtes Risiko (Barry 2006), das sich durch die Impfung reduzieren lässt (Breiman 2000, Grau 2005, Rodriguez-Barradas 2008). In älteren Studien war die Impfantwort nach Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff bei CD4-Zellen <500/µl reduziert (Weiss 1995) und auch durch eine Re-Impfung in doppelter Dosis nicht zu steigern (Rodriguez-Barradas 1996). Neue Daten zeigen bei Patienten unter ART bei CD4-Zahlen >200/µl Impferfolge wie bei Gesunden (Falco 2006). Allerdings fand sich in einer Kohortenstudie oberhalb einer Viruslast >100.000/ml unabhängig vom CD4-Status kein Impfbenefit (Teshale 2008). Der Konjugat-Impfstoff scheint gegenüber dem Polysaccharid-Impfstoff ohne Vorteile zu sein (Ahmed 1996, Mahdi 2005). Bei Patienten ohne ART könnte eine Kombination beider Impfstoffe Vorteile bringen (Chen 2008). Irritierende Ergebnisse ergab eine randomisierte Studie mit 1.392 HIV-Infizierten in Uganda, in der die Inzidenz von Pneumokokken-Infektionen in der Impfgruppe erhöht war (French 2000). Im Verlauf zeigte sich jedoch eine reduzierte Mortalität in der Impfgruppe; die Wirksamkeit einer Pneumokokkenimpfung bei unbehandelten HIV-Patienten in Afrika bleibt somit unklar (Watera 2004).

International wird der Polysaccharid-Impfstoff für HIV-Patienten mit einer CD4-Zellzahl >200/µl zu einem möglichst frühen Zeitpunkt empfohlen (Benson 2004, Geretti 2008, STIKO 2009); unterhalb 200/µl ist ein Nutzen nicht erwiesen, dennoch sollte die Impfung erwogen werden, besonders bei Risikofaktoren (Nikotin, Alkohol, Lungenerkrankungen). Wiederholungsimpfungen sind alle 5–6 Jahre oder bei einem CD4-Zellanstieg auf >200/µl sinnvoll. Kinder unter zwei Jahren sollten ab dem 3. Monat mit dem Pneumokokken-Konjugatimpfstoff geimpft werden (s.o).

Influenza: HIV-Patienten haben ein höheres Risiko für schwere Verläufe und eine erhöhte Influenza-assoziierte Mortalität (Lin 2001). Die Impfung ist bei HIV-Patienten wirksam (Atashili 2006, Anema 2008). Auch nach Impfung bleibt Influenza allerdings eine relevante Ursache febriler Atemwegserkrankungen bei HIV-Patienten (Klein 2007). Daher sollten sich auch Kontaktpersonen von HIV-Patienten jährlich impfen. Geimpft wird ab dem 6. Lebensmonat CD4-unabhängig jährlich zu Beginn der Influenzasaison (Geretti 2008, STIKO 2009, Fiore 2009). Bei Kindern unter 10 Jahren sollten bei der ersten Impfung zwei Dosen im Abstand von vier Wochen gegeben werden. In den USA verfügbare intranasale Lebendimpfstoffe sind für HIV-Infizierte nicht zugelassen. Obgleich bislang nicht belegt ist, dass die Neue Influenza H1N1 („Schweinegrippe“) für HIV-Patienten ein besonderes Risiko darstellt, gehören diese zu den initialen Zielgruppen einer Impfung (CDC 2009, STIKO 2009a).

Hepatitis B: Jeder HIV-Patient mit negativer HBV-Serologie sollte geimpft werden, was nicht selten versäumt wird (Bailey 2008). Zuvor sollte die Impfindikation für Hepatitis A geprüft werden, da der Kombinationsimpfstoff gegenüber dem Einzelimpfstoff Vorteile bezüglich Preis und evtl. Immunogenität bietet (Van der Wielen 2006). Hauptproblem ist die verminderte Wirksamkeit der Hepatitis B-Impfung. Abhängig von CD4-Zellzahlen, -Nadir und anderen Faktoren wie Viruslast, Geschlecht und Alter (Fisman 2002, Overton 2005) wird bei lediglich 20–70 % ein ausreichender Impfschutz (anti-HBs-Titer) erreicht (Laurence 2005). Interessanterweise hat ART selbst bei hohen CD4-Zahlen einen positiven Einfluss auf den Impferfolg (Landrum 2009). Auch wenn eine optimale Impfstrategie bislang nicht klar definiert ist, besteht bezüglich folgender Punkte Konsens:
  • Impfung möglichst früh nach HIV-Diagnose
  • Kontrolle des Impferfolges 4 Wochen nach der letzten Dosis
  • Nachimpfung bei fehlendem oder suboptimalem Impferfolg (in Deutschland Anti-HBs < 100, in den USA < 10 IE/l) oder bei relevanter Immunrekonstitution (oder länger bestehender ART)
Die meisten Experten empfehlen anfangs die Gabe eines normalen Impfschemas (3 Dosen zu 10–20 µg). Andere Strategien mit multiplen Dosen, höheren Dosen und effektiveren Adjuvantien haben sich in Studien als erfolgreich erwiesen (Cooper 2005, Fonseca 2005, Cooper 2008, de Vries-Sluijs 2008). Beim Versagen des ersten Impfschemas empfehlen viele Experten Nachimpfungen mit höher dosiertem Impfstoff (40 µg), der kommerziell für Dialysepatienten verfügbar ist (z.B. HBVAXPRO® 40). Auch der Kombinationsimpfstoff (Twinrix®) in doppelter Dosis war in einer Studie sehr erfolgreich (Cardell 2008). In Großbritannien wird für HIV-Patienten eine jährliche Anti-HBs-Kontrolle empfohlen (Geretti 2008). Das optimale Management von Patienten mit „isoliertem“ Anti-HBc, einer bei HIV-Patienten nicht seltenen serologischen Konstellation (Ursache: falsch positiver Test, Verlust von Anti-HBs nach Infektion oder so genannte okkulte HBV-Infektion), ist unklar. Es empfiehlt sich, eine Grundimmunisierung zu beginnen. Ist nach der ersten Dosis Anti-HBs nachweisbar, spricht dies für eine durchgemachte Hepatitis B und der Impfzyklus braucht nicht komplettiert zu werden (Ghandi 2005).

Hepatitis A hat bei HIV-Patienten eine hohe Prävalenz (Fonquernie 2001). In Deutschland ist die Impfung bei chronischen Lebererkrankungen oder erhöhtem Expositionsrisiko indiziert (z.B. homosexuell aktive Männer, Hämophile oder Reisende in Endemiegebiete). In den USA wird sie für alle Kinder empfohlen. Eine serologische Vortestung (HAV-IgG) gilt bei Personen, die vor 1950 geboren wurden oder längere Zeit in Endemiegebieten gelebt haben, als kosteneffektiv. Eine Kombinationsimpfung mit Hepatitis B ist empfehlenswert. Das bei HIV-Patienten reduzierte Ansprechen lässt sich evtl. durch ein 3-Dosis-Impfschema verbessern (Launay 2008).

Masern: Da Masern bei HIV-Patienten oft schwer verlaufen (Kaplan 1992), sollten möglichst alle Patienten ohne zurückliegende Masernimpfung oder -infektion zweimalig im Abstand von mindestens einem Monat geimpft werden. An einen Masernimpfschutz sollte auch bei Auslandsreisen gedacht werden (siehe HIV und Reisen). Geimpft werden kann ab CD4-Zellen >200/µl (abweichende Werte bei Kindern) bzw. >15 % mit fehlenden bzw. nur milden klinischen HIV-Symptomen. Verwendet wird der MMR-Kombinationsimpfstoff (CDC 2006, Geretti 2008). Postexpositionell und je nach Risiko auch präexpositionell sind Immunglobuline indiziert.

Gelbfieber: Die bisherigen Daten (etwa 150 Patienten, alle mit CD4-Zellen >200/µl) sprechen für eine gute Verträglichkeit bei allerdings reduzierter Serokonversionsrate (Goujon 1995, Receveur 2000, Tattevin 2004, Veit 2009). Bei einem Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion wurde eine fatale Impfkomplikation beschrieben (Kengsakul 2002). HIV-Patienten können geimpft werden, wenn sie asymptomatisch sind, einen guten Immunstatus haben und sich das Expositionsrisiko nicht vermeiden lässt (CDC 2002). In der Praxis gilt eine CD4-Zellzahl von 200/µl als Grenze (Schuhwerk 2006, Bhadelia 2007, Rivas 2007). Bei Personen über 60 Jahren treten schwere Nebenwirkungen nach Gelbfieberimpfung häufiger auf (Khromava 2005), was auch bei HIV-Patienten berücksichtigt werden sollte; so lehnen britische Leitlinien eine Impfung von HIV-Patienten älter als 60 Jahre ab (Geretti 2008). Vor kurzem wurde auf das (theoretische) Risiko schwerer Nebenwirkungen der Gelbfieberimpfung bei Patienten unter Maraviroc hingewiesen (Roukens 2009). Wegen des reduzierten Ansprechens werden Titerkontrollen empfohlen. Aussagekräftiger erscheint uns die Dokumentation einer Serokonversion vor und 2 bis 3 Wochen nach Impfung. Falls eine Impfung nicht möglich ist, sollte bei geplanter Einreise in Länder mit obligatorischer Impfung ein ärztliches Attest (medical waiver) ausgestellt werden. Für die Bevölkerung in Endemiegebieten empfiehlt die WHO die Gelbfieberimpfung auch bei hoher HIV-Prävalenz (Moss 2003).

Humane Papillomaviren (HPV): Seit 2006 gibt es einen quadrivalenten Tot-impfstoff gegen die HPV-Subtypen 6, 11, 16 und 18 (Gardasil®). Ende 2007 kam ein weiterer, bivalenter Impfstoff hinzu, der nur gegen die onkogenen Subtypen 16 und 18 (Cervarix®), nicht aber gegen die mit Condylomata acuminata assoziierten Typen 6 und 11 schützt. Mehr und mehr Länder empfehlen eine Impfung für Mädchen im Alter von 9 bis 17 Jahren (mit Nachholimpfungen bis zum 26. Lebensjahr). Seit Dezember 2009 besteht in den USA ein vorläufige Empfehlung, auch Jungen und junge Männer im Alter von 9 bis 26 zu impfen (www.cdc.gov/vaccines/recs /provisional/downloads/hpv-vac-dec2009-508.pdf). HIV-infizierte Menschen haben ein erhöhtes Risiko HPV-assoziierter Neoplasien und würden daher von prophylaktischen und/oder therapeutischen HPV-Impfungen profitieren. Noch allerdings sind die Daten hinsichtlich Sicherheit, Immunogenität und Effektivität der derzeit verfügbaren Impfstoffe spärlich (Palefsky 2007). Eine erhöhte Komplikationsrate des Tot¬ impfstoffes ist nicht zu erwarten, so dass beide Impfstoffe auf individueller Basis bei HIV-Patienten angewandt werden können (Kaplan 2009). In sogenannten Entwicklungsländern mit vergleichsweise höheren Raten an HPV-assoziierten Malignomen steht derzeit der hohe Preis einer breiten Anwendung im Weg.

Varizella: Ähnlich wie Masern sind Varizellen für HIV-Patienten eine potentiell lebensgefährliche Bedrohung (Perronne 1990). Patienten mit fehlender Varizella- oder Zostererkrankung in der Anamnese sollten serologisch auf ihre Immunität untersucht und falls möglich geimpft werden. Wie auch HIV-infizierte Kinder (s.o.) können erwachsene Patienten mit normalen CD4-Werten (CD4 relativ >25 %) geimpft werden. Britische und amerikanische Guidelines empfehlen die Impfung ab 200 CD4-Zellen/µl) (Geretti 2008, Kaplan 2009). Impfkomplikationen können mit Aciclovir behandelt werden. Das Impfvirus kann als Zoster reaktivieren, was aber seltener als bei Wildviren auftritt. Der in den USA seit 2006 zugelassene Zoster-Impfstoff enthält eine höhere Dosis des attenuierten Oka-Stammes und sollte daher bei HIV-Patienten nicht angewandt werden (Kimberlin 2007).

Die folgenden Tabellen geben eine Übersicht über die aktuellen Empfehlungen.

Tabelle 1: Impfungen bei HIV-infizierten Patienten
Impfung1Impfstoff-ArtIndikationen2 HIV-spez. Empfehlung3
Bemerkungen
CholeraI. Inaktiviert + Toxoid (Dukoral®)
II. Lebend4 (Orochol®)
Risikoaufenthalte in EndemiegebietenI. B
II. D
Dukoral® hat auch gegen manche Formen der "Reisediarrhö" eine geringe Schutzwirkung
DiphtherieToxoidAllgemein empfohlenB
Ab 6. LJ reduzierte Dosis
FSME (Frühsommer-
Meningoenzephalitis)
Inaktiviert Zeckenexposition in FSME-Risikogebieten
(April - Nov.)
B
Deutsche und europäische FSME-Risikogebiete:
s. www.rki.de und Donoso Mantke 2008
GelbfieberLebendReisen in Endemiegebiete,
Anforderungen der Ziel- oder Transitländer
C
Impfung nur durch autorisierte Impfstellen
Haemophilus influenzae
Typ b (HiB)
Polysaccharid Kinder: allgemein empfohlen B
Evtl. ungeimpfte HIV-Pat.
(Geretti 2008)
Hepatitis AInaktiviert Chronische Lebererkrankung, Hämophilie,
erhöhtes Risiko: Sexualverhalten, Reisen in Endemiegebiete, u.a.
B
Empfehlung in GB: Booster alle 5 J. (Geretti 2008)
Hepatitis BRekomb. AntigenKinder: allgemein empfohlen
Chron. Krankheiten, erhöhtes Risiko: Tätigkeit im Gesundheitsbereich,
Sexualverhalten, Drogenabhängige, Reisen in Endemiegebiete, u.a.
A
Evtl. Impfung mit höherer Dosis: s.Text
Humane Papillomaviren (HPV)Rekomb. 2- und 4-valentMädchen im Alter von 12-17: allgemein empfohlen
(USA: 9-26 Jahre beide Geschlechter)
B
Je nach Risiko auch für Frauen >17. LJ sinnvoll
InfluenzaI. Inaktiviert/ frakt. Antigen
II. Lebend (intranasal)4
Chronische Krankheiten, Lebensalter > 60 Jahre, u.a.
(USA: > 50 Jahre und Kleinkinder)
I. A
II. D
Jährlich neue Antigenkombination
Japanische Enzephalitis Inaktiviert (seit 2009 neuer Impfstoff: Ixiaro®Risikoreisen in EndemiegebieteB
MasernLebendKinder: allgemein empfohlen
Empfängliche Personen5 im Gesundheitsdienst, bei Kontakt mit Kindern oder Immunsuppri­mierten, bei Reisen in Endemiegebiete, u.a.
C
HIV-Pat. bei fehlender Immunität impfen, sofern möglich (s.Text)
MMR-Kombinationsvakzine
Meningokokken
(Gruppen A, C, W135, Y)
I. 2-/4-val. Polysacch. II. 1-/4-val.4> KonjugatKinder: allgemein empfohlen (Serogruppe C)
Komplementdefekt, Hypogammaglobulinämie, Asplenie, Reisen in Endemiegebiete
B
Bei ungeimpften HIV-Pat. erwägen (CDC 2006);
in GB bei HIV-Pat. < 25 LJ empfohlen (Geretti 2008)
MumpsLebend Kinder: allgemein empfohlen
Empfängliche Personen5 mit häufigem Kontakt zu Kindern
C
MMR-Kombinationsvakzine
PertussisAzelluläre AntigeneKinder: allgemein empfohlen
Erwachsene: einmalige Auffrischung allgemein empfohlen
B
Kein monovalenter Auffrischungsimpfstoff verfügbar (nur in Kombination mit Tetanus/Diphtherie)
Pneumokokken I. 23-val. Polysaccharid
II. 7-valent Konjugat
Chron. Krankheiten, Immundefekte, Lebensalter > 60 Jahre A
I. Ab vollendetem 2. LJ
II. 2. Lebensmonat bis 5. LJ
PoliomyelitisI. Inaktiviert (IPV)
II. Lebend (OPV)4
Kinder: allgemein empfohlen
Auffrischung: Reisen in Endemiegebiete
I. B
II. D
RötelnLebendKinder: allgemein empfohlen Empfängliche Frauen5 mit Kinderwunsch, empfängliche Personen5 mit häufigem Kinderkontakt C
MMR-Kombinationsvakzine
TetanusToxoidAllgemein empfohlenB
TollwutInaktiviert Tierkontakte in Endemiegebieten, Risikoreisende in EndemiegebieteB
Bei HIV reduziertes Ansprechen, Titerkontrolle, keine Intrakutan-Schemata
TuberkuloseLebend4In Deutschl. nicht empfohlenD
Typhus I. Polysaccharid
II. Lebend
Risikoeisende in EndemiegebieteI. B
II. D
VarizellenLebendKinder: allgemein empfohlen
Empfängliche Frauen5 mit Kinderwunsch,
empfängliche Personen5 mit häufigem Kontakt zu Kindern und Immunsupprimierten, vor immunsuppressiver Therapie
C
HIV-Pat. bei fehlender Immunität impfen, sofern möglich (s.Text)
1. Soweit verfügbar, sollten Kombinationsimpfstoffe eingesetzt werden
2. Vollständige Auflistung aller Indikationen: STIKO 2008
3. A = bei HIV empfohlen, B = bei HIV unabhängig vom Immunstatus anwendbar, C = bei HIV abhängig vom Immunstatus anwendbar, D = bei HIV kontraindiziert
4. In Deutschland nicht verfügbar
5. Empfänglich: Anamnestisch weder Erkrankung noch Impfung und serologisch ohne Nachweis spezifischer Antikörper



Tabelle 2: Postexpositionelle Impfungen und Prophylaxen bei HIV-infizierten Patienten
ErkrankungArt der ProphylaxeIndikation Bemerkungen
DiphtherieVAC
CH
Enger Kontakt zu Erkrankten (face to face)
VAC: Falls letzte Impfung vor mehr als 5 Jahren
CH: unabhängig vom Impfstatus
CH: orales Makrolid für 7-10 d
Haemophilus influenzae bCH Pat. mit Immundefekt oder Pers. aus deren engem Umfeld
nach engem Kontakt mit invasiv Erkrankten
Rifampicin 1 x 600 mg für 4 d (alternativ, bes. unter ART: Ciprofloxacin)
Hepatitis AVAC
IG
Exposition einer empfänglichen Person1
Sinnvoll bis 14, (evtl. sogar 28) d nach Exposition
Bei Immundefekt: IG evtl. sicherer als VAC (Victor 2007);
HIV-Pat.: in USA IG (CDC 2007), in GB VAC/IG simultan (Geretti 2008)
Hepatitis BVAC
IG
Abhängig von Impfschutz Siehe STIKO 2009
InfluenzaVAC
CH
VAC: Exposition bzw. Ausbruch in Umgebung
CH: Exposition von Ungeimpften/unzureichend geschützten HIV-Patienten
CH: Influenza A oder B:
Oseltamivir (Tamiflu®) 1 x 75 mg/d x 10 d
Alternativ: Zanamivir (Relenza®) 1 x 10 mg/d x 10 d
Masern VAC
IG
IG: Exposition eines HIV-Pat. (abhängig von Impf- oder Antikörperstatus!)
VAC: Exposition einer immungesunden empfänglichen Person1
IG: Bis 6 d nach Exposition; ggf. 6 Mon. später VAC
VAC: Bis 72 h nach Beginn der Exposition, falls später IG; nie Simultangabe!
MeningokokkenVAC
CH
Nach Indexfall:
VAC: Nach Maßgabe der Gesundheitsbehörden
CH: Haushaltsmitglieder; nach Kontakt mit oropharyngealen Sekreten; enger Kontakt in Gemeinschaftseinrichtungen
CH: Möglichst innerhalb 24 h, bis 14 d nach Exposition (Indexperson bereits 7 d vor Erkrankung infektiös!)
Rifampicin 2 x 600 mg/d für 2 d
oder Einmalgabe von Ciprofloxacin 500 mg oder Ceftriaxon 250 mg i.m.
MumpsVACExposition einer empfänglichen Person1, 4 Bis 3 (evtl. 5) d nach Exposition. Cave Kontraindikationen (Tab. 1)
PertussisVAC
CH
VAC: Exposition bei unvollst. Grundimmunisierung
CH: Enge Kontakte, z. B. Haushaltskontakte
CH: Bis 7 d nach Exposition
Orales Makrolid, z. B. Clarithromycin 2 x 500 mg/d für 7 d
PolioVACJede Exposition unabh. vom ImpfstatusOhne Zeitverzug!
RötelnVACExposition einer empfänglichen Person1, 4 Bis 5 d nach Exposition, Cave Kontraindikationen
TetanusVAC
IG2 (simultan)
Abhängig von Impfschutz und WundeSiehe STIKO 2009
TollwutVAC
IG2 (simultan)
Abhängig von Impfschutz und Exposition (siehe STIKO 2009)HIV-Patienten:
VAC: evtl. doppelte Impf-Dosis an Tag 0
IG: Bei CD4 <400/µl auch wenn prä-expos. Impfung vorhanden oder bei Expos.grad II
TuberkuloseCHHIV-Patienten nach engem Kontakt mit offener Tuberkulose Analog zur Therapie der latenten Tuberkulose (s. Tuberkulose)
VarizellenVAC
IG2
CH
IG/CH: VZV-Exposition3 bei immundefizienten Pat. mit fehlender/unbekannter Varizellen-Immunität
VAC: Exposition3 einer immungesunden empfänglichen Person1
Bei HIV wenig Daten
IG: eingeschr. Verfügbarkeit
CH: alternativ zu IG; bei hohem Risiko evtl. zusätzl. zu IG (z. B. Aciclovir 4 x 800 mg/d für 5 d)
VAC: bis 3 (evtl. 5) d nach Exposition; nicht zusammen mit IG oder CH
VAC: Vakzine (aktive Immunisierung), IG: Immunglobulin (passive Immunisierung), CH: Chemoprophylaxe
1. "Empfänglich": anamnestisch weder Erkrankung noch Impfung, serologisch ohne Nachweis spezifischer Antikörper
2. evtl. spezifisches Hyperimmunglobulin verfügbar
3. Windpocken: Aufenthalt > 1 Stunde im gleichen Raum, face-to-face-Kontakt, Haushaltskontakt; Herpes zoster: direkter Kontakt mit Hautläsionen bzw. Bläscheninhalt, aber Indikation zu Postexpositionsprophylaxe umstritten (keine Daten)
4. Postexpositionelle MMR-Gabe nach Mumps- und Röteln-Exposition ist nach STIKO, nicht jedoch nach US- oder britischen Guidelines empfohlen


Literatur

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Links

  • Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut: http://www.rki.de
  • Paul-Ehrlich-Institut (Bundesamt für Sera und Impfstoffe): http://www.pei.de
  • Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Liste der verfügbaren Empfehlungen unter http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP-list.htm
  • Dept of Health (UK). Immunisation Against Infectious Disease - "The Green Book": http://www.dh.gov.uk/PolicyAndGuidance/HealthAndSocialCareTopics/GreenBook/fs/en
  • British HIV Association (u.a. Impfempfehlungen für HIV-Patienten): http://www.bhiva.org/
  • World Health Organisation zum Thema Impfungen: http://www.who.int/immunization/en/
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