logologo

HIV 2010

Das Buch zu HIV und AIDS

www.hivbuch.de

28. HIV und sexuell übertragbare Krankheiten (STDs)

HIV-assoziierte Haut- und Schleimhauterkrankungen  vorheriges Kapitel    nächstes Kapitel HIV und Herzerkrankungen

Stefan Esser


Epidemiologie

Eine STD kommt selten allein. Alle STDs sind bei HIV-Infizierten häufiger. Jede STD begünstigt die Übertragung einer HIV-Infektion oder anderer venerologischer Erkrankungen. Die rechtzeitige konsequente Therapie von STDs reduziert die Transmission von HIV-Infektionen. Sexualpartner sollten bei STDs mit aufgeklärt, untersucht und, wenn nötig, behandelt werden.

Seit Ende der 90er Jahre steigt die Inzidenz der Syphilis in Europa und den USA wieder besorgniserregend an, die Zahl der männlichen Syphilispatienten hat sich auch in Deutschland vervielfacht. Bei ca. 45 % der neu diagnostizierten Syphilisinfektionen liegt gleichzeitig eine HIV-Infektion vor (RKI 2008). Das Lymphogranuloma venereum (LGV) galt bisher als epidemische STD vorwiegend in den Tropen und Subtropen. In den letzten Jahren werden auch in Europa immer wieder regionale Epidemien vor allem in Großstädten beschrieben. Vor allem homosexuelle Männer sind betroffen (über 90 % der LGV-Fälle, über 60 % der Syphilis-Fälle). Sowohl bei Frauen als auch bei Männern gehören darüber hinaus Infektionen mit Humanen Papillomviren (HPV) zu den am häufigsten sexuell übertragenen Erregern. Während diese bei Gesunden meist symptomlos ausheilen, persistieren sie häufig bei HIV-Infizierten und verursachen oft Condylomata acuminata. Im weiteren Verlauf der HPV-Infektion können sich Präkanzerosen, intraepithelile Neoplasien, und invasive Karzinome entwickeln. Neben Zervixkarzinomen werden bei HIV-Infizierten zunehmend Analkarzinome und deren Vorstufen diagnostiziert. Im Folgenden werden die wichtigsten STDs ausführlicher besprochen. Sexuell übertragbare Erkrankungen wie Hepatitis B, aber auch Herpes simplex oder bakterielle Vaginosen werden an anderer Stelle in diesem Buch beschrieben.

Syphilis (Lues)

Die Syphilis wird durch Treponema pallidum verursacht, einem Bakterium aus der Familie der Spirochaetaceae. Treponemen werden am häufigsten durch direkte sexuelle Kontakte übertragen und dringen dabei durch Mikroläsionen der Schleimhaut oder Haut ein. Selbst Küssen kann ansteckend sein! Bei einem einmaligen ungeschützten sexuellen Kontakt beträgt das Übertragungsrisiko zwischen 30 und 60 %. Hämatogene oder kongenitale Übertragungen sind in Deutschland selten.

Klinik

Die Inkubationszeit beträgt meistens 14-24 Tage. Etwa 40-50 % der Infektionen verlaufen symptomlos oder heilen spontan aus. Bei persistierender Infektion entwickelt sich eine chronisch progrediente Systemerkrankung mit Befall verschiedener Organsysteme, die in zeitlicher Abfolge verschiedene Stadien durchläuft. Diese Stadien können jedoch auch übersprungen oder wiederholt werden. Während der klinisch symptomatischen Stadien der Frühsyphilis (Lues I und II) sowie im frühen Latenzstadium (< 1-2 Jahre nach der Infektion) ist das Übertragungsrisiko einer Infektion am höchsten. Dies gilt insbesondere, wenn im Stadium I noch ein Primäraffekt vorliegt. In der späten Latenzphase (> 1-2 Jahre nach der Infektion) ist die Lues nur noch gering infektiös. Die klinisch symptomatischen Spätstadien (Lues III und IV: 2-50 Jahre post infectionem) gelten als nicht mehr infektiös.

Lues I (Primärsyphilis): 2-3 Wochen nach der Infektion tritt an der Inokulationsstelle der Primäraffekt mit Ulcus durum (Harter Schanker, Erosivschanker) auf. Dieses schmerzlose, derbe Geschwür mit infiltriertem Randsaum, aus dem sich ein klares treponemenreiches Reizsekret gewinnen lässt, wird begleitet von einer meist einseitigen, derben Lymphadenitis, dem so genannten Bubo. Unbehandelt heilt der Primärkomplex nach 4-6 Wochen spontan ab.

Lues II (Sekundärsyphilis): Nach 4 Wochen bis 6 Monaten treten in Intervallen variable Allgemeinsymptome auf, darunter Lymphknotenschwellungen und Symptome an verschiedenen Organen. Nicht selten weisen ansteigende Leberwerte auf eine Lues II hin. Auch eine okuläre Beteiligung als Episcleritis oder Iritis wird beobachtet. Die klinische Vielfalt der häufigen Syphilide an Haut und Schleimhäuten reicht von Exanthemen typischerweise mit palmoplantarer Beteiligung, Roseolen, über Alopecia syphilitica, Plaques muqueuses, Angina specifica, Condylomata lata genital und perianal, sowie Pigmentveränderungen (Leucoderma specificum) bis hin zur Lues maligna. Nächtliche Kopfschmerzen sprechen für eine frühsyphilitische Meningitis cerebrospinalis. HIV-Infizierte entwickeln öfter und rascher eine frühe Neurosyphilis, weshalb bei entsprechenden Symptomen oder unklarem Infektionszeitpunkt eine Liquorpunktion empfohlen wird.

Lues latens seropositiva: In den klinisch symptomlosen Latenzstadien bleibt die Lues serologisch nachweisbar und ein Rezidiv oder Fortschreiten möglich.

Lues III (Tertiärsyphilis): Jahre nach der Erstinfektion können so genannte Gummen auftreten, die als tuberöse oder granulomatöse Veränderungen mit der Tendenz zur Ulzeration und narbiger Abheilung jedes Organ befallen können. Gefürchtet sind granulomatöse Gefäßveränderungen, die zur Mesaortitis lucia mit Aneurysmenbildung und bei Hirngefäßbeteiligung zur Lues cerebrospinalis führen können.

Lues IV (Quartäre Syphilis): Bei unbehandelten Patienten zeigt sich nach langjährigem Verlauf eine späte Neurosyphilis. Mehrere Formen kommen vor. Bei der Tabes dorsalis imponieren einschießende Schmerzen, sensorische Ataxie, reflektorische Pupillenstarre (Argyll-Robertson-Zeichen) und Optikusatrophie. Bei der syphilitischen Meningitis bestehen Hirnnervenparesen, intrakranielle Drucksteigerung und weitere neurologische Symptome. Bei der progressiven Paralyse dominieren Symptome wie Kopfschmerzen und ausgeprägte Persönlichkeitsveränderungen, daneben kommen Sprachstörungen, Krämpfe, Demenz sowie apoplektische Insulte vor. Eine unbehandelte progressive Paralyse führt nach 4 bis 5 Jahren zum Tode.

Konnatale Syphilis: Die diaplazentare Übertragung erfolgt in der Regel im 4.-5. Schwangerschaftsmonat. Abhängig vom Luesstadium der Schwangeren kommt es entweder zu Abort bzw. Totgeburt oder zur Lues connata des Säuglings mit den beiden Verlaufsformen Lues connata präcox und tarda: Beim Säugling sind die wesentlichen Symptome der Lues connata praecox die Rhinitis syphilitica (Coryza syphilitica), interstitielle Hepatitis, Encephalomeningitis mit Hydrocephalus communicans hypersecretorius, sowie die Parrot-Pseudoparalyse (ulnare Epiphysenlösung durch eine Osteochondritis syphilitica). Die typischen Stigmata der Lues connata tarda (ab dem 3. Lebensjahr) sind: Sattelnase, Parrot-Furchen und Hutchinson-Trias: Tonnenzähne, Keratitis parenchymatosa und Innenohrschwerhörigkeit.

Bei HIV-Patienten zeigt die Syphilis häufiger ungewöhnliche Manifestationen und foudroyante Verläufe (Gregory 1990). Reaktivierungen sowie kürzere Latenzperioden zu den Spätstadien inkl. der Neurosyphilis kommen ebenso vor wie Symptome mehrerer Stadien nebeneinander. Eine Syphilis kann vorübergehend zu Anstiegen der HI-Viruslast und zur Verschlechterung des Immunstatus führen.

Diagnostik

Bei Verdacht auf ein Ulcus durum ist die Serologie meist noch negativ. Es sollte daher versucht werden, den Erreger mikroskopisch nachzuweisen. Bei der allerdings aufwendigen Dunkelfeldmikroskopie des Nativpräparates vom Reizsekret fallen typischerweise silbern leuchtende, spiralförmige Treponemen durch ihre Rotations- und Knickbewegungen auf.

Als erste serologische Reaktion treten IgM-Antikörper auf (Suchtest und Lipoid-Antikörpernachweis noch negativ!). Nicht nur die oft unspezifische Klinik und der atypische Verlauf, sondern auch unzuverlässige Screening-Tests und atypische Luesserologien wie ein späterer IgM-Abfall, schwankende VDRL-Titer (Veneral-Disease-Research-Laboratory-Test, Nachweis von Phospholipid-Antikörpern) erschweren bei HIV-Patienten die Diagnose.

Wegen möglicher Überlappung der Krankheitsstadien sollte jeder Patient mit serologischem Nachweis neurologisch beurteilt werden. Die Indikation zur Liquorpunktion ist großzügig zu stellen, da sie therapeutische Konsequenzen hat (siehe unten). Die Interpretation der Liquorbefunde bei HIV/Lues-Koinfizierten sollte auf der Basis von ITpA-Index (Intrathekal-produzierte Treponema-pallidum Antikörper: TPHA-Titer im Liquor: TPHA-Titer im Serum x IgG im Liquor: IgG im Serum), Parametern einer Schrankenstörung und dem Nachweis einer lymphomonozytären Pleozytose durch Experten erfolgen.

Interpretation der Luesserologie bei HIV-Infizierten

Das Prinzip der Luesserologie basiert auf treponemenspezifischen Suchtests. Dies sind TPHA (Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest), TPPA (Treponema-pallidum-Partikel Agglutinationstest) oder EIA (Enzyme-linked immunosorbent assay). Im positiven Falle folgen treponemenspezifische Bestätigungstests wie IgM-ELISA, IgM- und IgG Westernblot oder 19-S-IgM-FTA-abs (Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest). Bei einem reaktiven 19-S-IgM-FTA-Abs-Test bei unbehandelten Patienten oder eine erneute Reaktivität des Tests bei behandelten Patienten (Lues non satis curata) besteht immer Behandlungsbedarf.

Falsch-negative Testergebnisse werden durch eine inadäquate Antikörperproduktion oder durch Unterdrückung der IgM-Produktion bei sehr hohen IgG-Spiegeln erklärt. Im Zweifel sollten daher zusätzlich spezifische Tests wie FTA-ABS und Cardiolipin veranlasst werden, wenngleich auch bei diesen falsch negative Ergebnisse vorkommen. Bei bestätigter Syphilisdiagnostik ist eine (quantitative) Ausgangsbestimmung der nicht treponemenspezifischen Aktivitätsparameter (Lipoidantikörper, z. B. VDRL-Test oder KBR) erforderlich. Diese korrelieren mit der Erkrankungsaktivität der Lues.

Je länger eine unbehandelte Syphilis bestanden hat, desto länger dauert es bis zur Normalisierung der serologischen Befunde nach Therapie. Bei HIV-Infizierten kann selbst nach erfolgreicher Syphilistherapie der IgM-Test noch über Jahre reaktiv bleiben. Ein Therapieerfolg wird während dieser Phase nur durch einen deutlichen Titerabfall der nicht treponemenspezifischen Aktivitätsparameter (Reduktion des VDRL um mindestens zwei Titerstufen innerhalb von drei Monaten) angezeigt. Bei einem Wiederanstieg der zunächst abgefallenen Aktivitätsparameter in dieser Zeit besteht der Verdacht einer Re-Infektion oder einer Reaktivierung (siehe unten). Eine serologische Differenzierung zwischen Re-Infektion und Reaktivierung ist nicht möglich! Da die Aktivitätsparameter nicht treponemenspezifisch sind, verändern sich diese häufig bei HIV-Infizierten oder zeigen einen atypischen Verlauf, vor allem bei zusätzlichen Infekten, intravenösem Drogengebrauch und Schwangerschaft (Geusau 2005). Fehlinterpretationen von Anstiegen der Aktivitätsparameter können überflüssige Syphilistherapien zur Folge haben.

Diagnostik-Algorithmus bei Verdacht auf eine Lues-Infektion
Grafik

Therapie

Die Generationszeit von Treponema pallidum beträgt 30-33 Stunden. Deshalb sollte die Therapiedauer mit treponemiziden Spiegeln 10-11 Tage nicht unterschreiten. Die Therapie der Syphilis richtet sich nach dem Stadium der Erkrankung. Die parenterale Gabe von Penicillin ist in allen Stadien die Therapie der Wahl. Resistenzen gegen Penicillin sind für Treponema pallidum bisher nicht bekannt.

Bei HIV-Infizierten ist in der Frühsyphilis derzeit Benzathinpenicillin 2,4 Mio. IE i.m. (z. B. je 1 Ampulle Pendysin® oder Tardocillin® zu je 1.2 Mio i.m. in jede Gesäßhälfte) in wöchentlichen Abständen über mindestens 2 Wochen (in der Spätsyphilis über mindestens 3 Wochen) die Therapie der Wahl. Bei unklarem Infektionszeitpunkt sollte die Lues stets wie eine Spätsyphilis behandelt werden.

Bei Penicillin-Unverträglichkeit werden Doxycyclin 2 x 100 mg per os, Erythromycin 2 g/Tag per os (Generika) für mindestens 2 Wochen, Azithromycin oder Ceftriaxon (i.m., i.v.) empfohlen. Diese Alternativen sind aber vermutlich weniger zuverlässig als die intramuskuläre Gabe von Penicillin. Resistenzen von Treponema pallidum gegen Makrolide sind bereits aufgetreten.

Eine Neurosyphilis wird ebenso wie eine Lues mit occulärer Beteiligung üblicherweise mit 3 x 10 Mio. IE oder 6 x 5 Mio. IE Penicillin G intravenös für 21 Tage behandelt. Bei Penicillin-Unverträglichkeit kann eine Neurosyphilis auch mit Ceftriaxon 2 g (Rocephin®) einmal täglich intravenös für ca. 14-21 Tage behandelt werden. Die aktuellen Leitlinien empfehlen eine Initialdosis von 4 g Ceftriaxon (Deutsche STD-Gesellschaft 2005).

Kreuzallergien (< 10 %) zwischen Penicillinen und Cephalosporinen sind möglich. Behandlungsalternativen sind Doxycyclin (z. B. Doxyhexal SF) 2 x 100 mg/täglich oder Erythromycin (z. B. Erythrocin®) 4 x 500 mg/täglich für mindestens 3 Wochen. Bei Makroliden ist allerdings eine Resistenzentwicklung möglich (Lukehart 2004). Mitunter wird in spezialisierten Zentren trotz vermuteter Penicillin-Allergie ein kontrolliertes Penicillin-Hardening (Gewöhnung) unter stationären Bedingungen (Reanimationsbereischaft) bis zur therapeutischen Volldosis durchgeführt.

Zu Beginn einer Syphilisbehandlung sollte - unabhängig vom Stadium - die Jarisch-Herxheimer-Reaktion von einer Penicillinallergie abgegrenzt werden. Die Jarisch-Herxheimer-Reaktion wird in Abhängigkeit vom Stadium der Lues bei knapp 20 % der Syphilis-Patienten innerhalb der ersten 48 Stunden nach der ersten Antibiotikagabe beobachtet. Durch die Freisetzung pyrogener, vasoaktiver Endotoxine infolge des raschen Zerfalls von Bakterien können Exantheme und grippeartige Symptome wie Schüttelfrost, Fieber, Gelenk- oder Muskelschmerzen auftreten. Die Jarisch-Herxheimer-Reaktion sollte durch eine einmalige Gabe von 1 mg/kg KG Prednisolon per os oder intravenös vor der ersten Antibiotika-Injektion verhindert oder zumindest in ihrer klinischen Ausprägung deutlich reduziert werden.

Der Therapieerfolg wird durch klinische und serologische Kontrollen 3, 6, 12, 18 und 24 Monate nach Behandlungsende überprüft. Er zeigt zunächst durch das Abheilen klinischer Symptome und einen deutlichen Titerabfall der nicht treponemenspezifischen Aktivitätsparameter (Reduktion des VDRL mindestens zwei Titerstufen innerhalb von drei Monaten). Ein Wiederanstieg der zunächst abgefallenen Aktivitätsparameter kann eine behandlungsbedürftige Re-Infektion oder Reaktivierung bedeuten. Dies wird angenommen, wenn die serologischen Titer gegenüber dem Ausgangswert nach Therapieende um mehr als zwei Titerstufen ansteigen. Selbst bei HIV-Infizierten sollte nach erfolgter suffizienter Lues-Therapie spätestens nach zwei Jahren der IgM-Test nicht mehr reaktiv sein. Wenn der IgM-Test einmal nicht mehr reaktiv war, bedeutet eine erneute Reaktivität eine behandlungsbedürftige Re-Infektion oder Reaktivierung(s.o. Interpretation der Lues-Serologie).

Literatur

Blocker ME, Levine WC, St Louis ME. HIV prevalence in patients with syphilis, United States. Sex Transm Dis 2000, 27:53-9.
Brown TJ, Yen-Moore A, Tyring SK. An overview of sexually transmitted diseases. Part I. J Am Acad Dermatol 1999, 41:511-29.
CDC: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR 2006, 55, RR-11: 22-33.
Czelusta A, Yen-Moore A, Van der Staten M, Carrasco D, Tyring SK. An overview of sexually transmitted diseases. Part III. Sexually transmitted diseases in HIV-infected patients. J Am Acad Dermatol 2000, 43: 409-32.
Deutsche Gesellschaft für Neurologie: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie: Neurosyphilis; 2. überarbeitete und erweiterte Auflage 2003. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/030-101.htm
Deutsche STD-Gesellschaft: Diagnostik und Therapie der Syphilis., 2005. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/ 059-002.htm
Geusau A, Kittler H, Hein U, Dangl-Erlach E, Stingl G, Tschachler E. Biological false-positive tests comprise a high proportion of Venereal Disease Research Laboratory reactions in an analysis of 300,000 sera. Int J STD AIDS. 2005 Nov;16(11):722-6.
Gregory N, Sanchez M, Buchness MR. The spectrum of syphilis in patients with HIV infection. J Am Acad Derm 1990, 6:1061-7.
Lukehart SA, Godornes C, Molini BJ et al. Macrolide resistance in Treponema pallidum in the United States and Ireland. N Engl J Med 2004, 351:154-8.
Marra CM, Boutin P, McArthur JC et al. A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G as treatment agents for neurosyphilis in human immunodeficiency virus-infected individuals. Clin Infect Dis 2000; 30:540-4.
Medical Society for the Study of Venereal Diseases (MSSVD). Clinical standards for the screening and management of acquired syphilis in HIV-positive adults. London, 2002. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3440
Peterman TA, Heffelfinger JD, Swint EB, Groseclose SL. The changing epidemiology of syphilis. Sex Transm Dis 2005, 32: S4-S10.
Plettenberg A, Bahlmann W, Stoehr A, Meigel W. Klinische und serologische Befunde der Lues bei HIV-infizierten Patienten. DMW 1991, 116: 968-72.
Robert Koch Institut. Syphilis in Deutschland im Jahr 2007. Epid Bull 33/2008 S277-83.
Schöfer H. Behandlung der Syphilis. Deutsche und internationale Leitlinien – ein Vergleich. Hautarzt 2005, 56: 141-50.
Sellati TJ, Wilkinson DA, Sheffield JS, et al. Virulent Treponema pallidum, lipoprotein, and synthetic lipopeptides induce CCR5 on human monocytes and enhance their susceptibility to infection by HIV type1. J Inf Dis 2000, 181: 283-93.


Gonorrhoe (Tripper)

Die Gonorrhoe wird durch das Bakterium Neisseria gonorrhoea verursacht. Die weltweit verbreiteten Erreger zeigen regional ein unterschiedliches und wechselndes Resistenzverhalten. Die Gonorrhoe befällt typischerweise die Genitalschleimhäute und wird nahezu ausschließlich sexuell übertragen (Ausnahme Neugeborenenkonjunktivitis). Die Inkubationszeit liegt bei 2-10 Tagen.

Klinik

Bei Männern sind primäre Symptome einer Urethritis häufiger Harndrang, Brennen beim Wasserlassen und Schmerzen in der Harnröhre. Charakteristisch ist der "Bonjour-Tropfen", eine eitrige Sekretion aus der Harnröhre nach mehreren Stunden Miktionskarenz, die sich leicht aus der Harnröhre ausstreichen lässt. Begleitend besteht häufig eine Balanitis. Unbehandelt kann eine Gonorrhoe zu einer Prostatitis führen. Symptome können Brennen am Ende der Miktion, Schmerzen im Dammbereich und eine Vergrößerung der Prostata sein. Eine weitere Komplikation ist die Epididymitis mit Schmerzen und Schwellung.

Bei Frauen verläuft die Gonorrhoe in den meisten Fällen asymptomatisch, wenngleich auch hier Urethritiden auftreten können. Nur bei Mädchen vor der Pubertät ist eine vaginale Besiedlung möglich. Eine Beteiligung der Zervix und der Adnexen kann zu Komplikationen wie Peritonitis und "pelvic inflammatory disease" führen.

Extragenital manifestiert sich die Gonorrhoe gelegentlich als Pharyngitis oder Proktitis. Gonokokken-Konjunktivitiden werden nur noch selten perinatal übertragen, weshalb heute in Deutschland auf die früher übliche Credé-Prophylaxe der Neugeborenen (vorübergehende Behandlung mit Augentropfen: Ursprünglich 1%ige Silbernitratlösung; später Erythromycin-haltige Augentropfen oder Salben) verzichtet wird. Systemische Infektionen mit Allgemeinsymptomen, Fieber, Arthritiden und Endokarditiden bis hin zur Gonokokkensepsis sind selten (Rompalo 1987).

Diagnostik

Abstriche werden urethral, anal, pharyngeal und bei Frauen zusätzlich endozervikal entnommen. Vor dem Urethralabstrich sollte der Patient vier Stunden nicht uriniert haben. Die Diagnose wird durch den mikroskopischen Nachweis aus dem Abstrich von intrazellulär gelegenen gramnegativen Diplokokken im Methylenblau- oder Grampräparat gestellt. Auf serologische Untersuchungen oder Immunfluoreszenzmikroskopie kann fast immer verzichtet werden. Die kulturelle Anzucht dient vor allem dem Nachweis von Resistenzen. Bei Prostituierten in Indonesien (Joesef 1994) wurden Neisseria gonorrhoeae gefunden, die zu 89 % penicillinasebildend und zu 98 % auch resistent gegenüber Tetrazyklinen waren, aber auf Cephalosporine und Fluorochinolone gut ansprachen. Gleichzeitig wurden in den USA (CDC 1998) in bis zu 24 % ein vermindertes Ansprechen auf Chinolone nachgewiesen.

Therapie

Die Therapie muss an die örtliche Resistenzlage angepasst werden. In Deutschland sind Resistenzen gegen die gängigen Antibiotika bisher eher selten. Die Häufigkeit Penicillinase produzierender Gonokokkenstämme beträgt 3–6 %, dagegen in den USA 25 %, in Asien 30 % und in Afrika sogar bis zu 90 % (Reiseanamnese!).

Die isolierte Gonorrhoe kann mit einer Einmaldosis Ciprofloxacin 500 mg (z. B. Ciprobay®) behandelt werden, alternativ auch mit Levofloxacin 250 mg (Tavanic®). Angesichts Fluorquinolon-resistenter Bakterienstämme besteht in der einmaligen i.m.-Gabe von 250 mg Ceftriaxon (Rocephin®) eine sichere Alternative (CDC 2004). Als sicherste Behandlung erscheint derzeit die Einmalgabe von 1000 mg Azithromycin (Zithromax®) oder eine 7-tägige Einnahme von Doxycyclin 200 mg täglich, mit der häufige Chlamydien-Koinfektionen mittherapiert werden.

Literatur

CDC: Increases in Fluoroquinolone-Resistant Neisseria gonorrhoeae Among Men Who Have Sex with Men -United States, 2003, and Revised Recommendations for Gonorrhea Treatment, 2004. MMWR 2004 ; 53: 335-8http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5316a1.htm
Handsfield HH, Dalu ZA, Martin DH, et al. Multicenter trial of single-dose azithromycin vs. ceftriaxone in the treatment of uncomplicated gonorrhea. Azithromycin Gonorrhea Study Group. Sex Transm Dis 1994, 21:107-11.
Moodley P, Sturm AW. Ciprofloxacin-resistant gonorrhoea in South Africa. Lancet 2005, 366: 1159.
Rompalo AM, Hook EW 3rd, Roberts PL, et al. The acute arthritis-dermatitis syndrome. The changing importance of Neisseria gonorrhoeae and Neisseria meningitidis. Arch Intern Med 1987, 147: 281-3.
Roy K, Wang SA, Meltzer MI. Optimizing treatment of antimicrobial-resistant neisseria gonorrhoeae. Emerg Infect Dis 2005, 11: 1265-73.


Chlamydien, Lymphogranuloma venerum

Genitale Infektionen durch Chlamydia trachomatis sind etwa doppelt so häufig wie Gonokokkenerkrankungen. Es gibt mehrere Serotypen, die unterschiedliche Erkrankungen verursachen können. Die Serotypen D-K sind in Europa weit verbreitet und verursachen sexuell übertragbare urogenitale Infektionen sowie nach perinataler Übertragung auch Konjunktivitiden und Pneumonien. Die Serotypen L1, L2 und L3 sind Ursache des Lymphogranuloma venereum (LGV). Galt das LGV früher als eine Erkrankung der Tropen, so erlebt es seit einigen Jahren eine Renaissance in Europa und den USA (Gotz 2004, Krosigk 2004).

Klinik

Bei Männern präsentieren sich genitale Chlamydiosen durch die Serotypen D-K - wenn überhaupt symptomatisch - zumeist als Urethritiden. Ähnlich wie bei der Gonorrhoe können aber auch eine Epididymitis, Prostatitis oder Proktitis auftreten. Eine reaktive Arthritis im Rahmen des Reiter-Syndroms ist ebenfalls möglich.

Bei Frauen verursacht die Infektion in etwa 20 % Symptome und kann sich dann als Urethritis, Zervizitis, Salpingitis, Endometritis, Proktitis und Arthritis manifestieren. Bei der Zervizitis besteht meist eitriger Fluor. Mögliche Folgen einer Salpingitis sind Sterilität durch Tubenverschluss oder Extrauterin-Gravidität.

Beim Lymphogranuloma venereum durch die Serotypen L1-3 entsteht am Ort der Infektion zunächst eine Primärläsion. Nach einigen Wochen entwickeln sich sehr schmerzhafte Schwellungen der regionären Lymphknoten (Bubo), die exulzerieren können. Nach Abheilung entstehen Narben, die über eine Blockade der Lymphgefäße Abflussstörungen und Fisteln hervorrufen können. Gerade bei HIV-infizierten MSM treten hochgradig schmerzhafte und therapierefraktäre Proktitiden sowie peri- und intraanale Ulzerationen durch Chlamydieninfektionen mit den Serotypen L1-3 auf (Peerenboom 2006).

Diagnostik

Zum Nachweis einer Infektion mit Chlamydia trachomatis sind Amplifikationsverfahren (PCR) die beste Methode. Sie sind sensitiver und mindestens so spezifisch wie die früher verwendeten Zellkulturen (Morre 2005). Prozedere: Beim Abstrich mit trockenem Watteträger mit etwas Druck über einige Sekunden versuchen, Epithelzellen zu gewinnen und anschließend den Watteträger im trockenen Röhrchen ins Labor (in den meisten Labors inzwischen Routine-Test) schicken. Routinemäßig werden die Proben nur auf die Serotypen D-K untersucht. Der Nachweis mittels PCR der Serotypen L1, L2 und L3 erfolgt bisher nur auf Anforderung und wird in Speziallaboren durchgeführt. Der positive Nachweis sämtlicher zuvor beschriebener Chlamydien-Serotypen stellt eine Behandlungsindikation dar.

Ein Antigen-Nachweis durch ELISA oder direkten Immunfluoreszenztest ist ebenfalls möglich, doch produzieren diese Tests trotz einer Sensitivität von mehr als 75 % und einer Spezifität von 97-99 % in einer Patientengruppe mit niedriger Chlamydien-Prävalenz einen hohen Anteil falsch positiver Ergebnisse.

Therapie

Behandelt wird mit Doxycyclin (z. B. Supracyclin®) 2 x 100 mg über 7-10 Tage. Als Alternative kommen Ofloxacin (z. B. Tarivid®) 2 x 200 mg oder Erythromycin (z. B. Erythrocin®) 4 x 500 mg über 7 Tage in Frage. Auch eine Einmalgabe von 1000 mg Azithromycin (Zithromax®) hat sich in unkomplizierten Fällen bewährt. Die Behandlung des Lymphogranuloma venereum erfordert eine längere Therapiedauer: Doxycyclin sollte mindestens über 3 Wochen gegeben werden.

Literatur

CDC: Chlamydia ¿ CDC Fact Sheet. http://www.cdc.gov/std/Chlamydia/STDFact-Chlamydia.htm European Guideline for the management of chlamydial infection. Int J STD AIDS 2001 ; 12: S30-3 http://www.iusti.org/Guidelines.pdf
Gotz HM, Ossewaarde JM, Nieuwenhuis RF, et al.. A cluster of lymphogranuloma venereum among homosexual men in Rotterdam with implications for other countries in Western Europe. Ned Tijdschr Geneeskd 2004, 148: 441-2.
Jebbari H, Alexander S, Ward H, et al. Update on lymphogranuloma venereum in the United Kingdom. Sex Transm Infect 2007, 83:324-6.
Krosigk A, Meyer T, Jordan S, et al. Auffällige Zunahme des Lymphogranuloma venereum unter homosexuellen Männern in Hamburg. JDDG 2004, 8: 676-80.
Martin DH, Mroczkowski TF, Dalu ZA, et al. A controlled trial of a single dose of azithromycin for the treatment of chlamydial urethritis and cervicitis. N Engl J Med 1992, 327: 921-5.
Morre SA, Spaargaren J, Fennema JS, de Vries HJ, Coutinho RA, Pena AS. Real-time polymerase chain reaction to diagnose lymphogranuloma venereum. Emerg Infect Dis 2005, 11: 1311-2.
Nieuwenhuis RF, Ossewaarde JM, van der Meijden WI, Neumann HA. Unusual presentation of early lymphogranuloma venereum in an HIV-1 infected patient: effective treatment with 1 g azithromycin. Sex Transm Infect 2003, 79: 453-5.
Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. From diagnosis to prevention. Dermatol Clin 1998, 16: 747-56.
Perenboom RM. Lymphogranuloma venereum proctitis: An emerging sexually transmitted disease in HIV-positive men in the Netherlands. Drugs Today (Barc) 2006; 42: Suppl : 43-5.
RKI: Infektionen durch Chlamydien - Stand des Wissens. Epid Bull 1997, 18: 121-2.
Schachter J, Grossman M, Sweet RL, Holt J, Jordan C, Bishop E. Prospective study of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis. JAMA 1986, 255: 3374-7.


Ulcus molle (Weicher Schanker)

Das Ulcus molle wird durch eine Infektion mit Hämophilus ducreyi verursacht. Es ist in tropischen und subtropischen Gebieten endemisch. Offiziell werden in den Jahren 1999¿2004 in Deutschland jährlich weniger als 100 Fälle diagnostiziert (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2006). Die Zahl der nicht erkannten Erkrankungen ist vermutlich höher.

Klinik

In der Regel entstehen zwei bis sieben Tage nach der Infektion ein oder mehrere wie ausgefranst aussehende Ulzera an der Eintrittspforte, also zumeist genital oder auch perianal. Die Ulzera sind nicht induriert ("Weicher" Schanker), verursachen aber charakteristischerweise starke Schmerzen. Bei etwa der Hälfte der Patienten sind regionäre Lymphknoten geschwollen, ähnlich wie beim Lymphogranuloma venerum meist einseitig und sehr schmerzhaft. Eine Balanitis bzw. Phimose oder eine Paraphimose ist seltener.

Diagnostik

Aufgrund der vielfältigen Symptomatik, die zum Teil an andere ulzerierende Genitalinfektionen wie Syphilis oder auch Herpes simplex-Infektionen erinnert, ist die klinische Diagnose sehr schwierig. Gramfärbungen von Abstrichen können manchmal "Fischzugartige" gramnegative Stäbchen zeigen. Einen verlässlicheren Hinweis bietet eitriges Punktat aus betroffenen inguinalen Lymphknoten. Zum Malignomausschluss werden Biopsien vom Ulkusrand entnommen.

Therapie

Azithromycin (Zithromax®) in einer Einzeldosis von 1000 mg gilt als Therapie der Wahl (Martin 1995). Alternative ist Erythromycin (z. B. Erythrocin®) 4 x 500 mg über 4-7 Tage. Auch die dreitägige Gabe von Ciprofloxacin (z. B. Ciprobay®) 2 x 500 mg ist wirkungsvoll. Stark geschwollene und vom Aufbrechen bedrohte Lymphknoten sollten nicht gespalten, sondern zur Entlastung punktiert werden.

Literatur

Gesundheitsberichterstattung des Bundes. http://www.gbe-bund.de/
Hammond GW, Slutchuk M, Scatliff J, et al. Epidemiologic, clinical, laboratory, and therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America. Rev Infect Dis 1980, 2: 867-79.
King R, Choudhri SH, Nasio J, et al. Clinical and in situ cellular responses to Haemophilus ducreyi in the presence or absence of HIV infection. Int J STD AIDS 1998, 9: 531-6.
King R, Gough J, Ronald A, et al. An immunohistochemical analysis of naturally occurring chancroid. J Infect Dis 1996, 174: 427-30.
Lewis DA. Chancroid: clinical manifestations, diagnosis, and management. Sex Transm Infect 2003, 79: 68-71.
Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr, et al. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clin Inf Dis 1995, 21: 409-14.
Ronald AR, Plummer FA. Chancroid and Haemophilus ducreyi. Ann Intern Med 1985, 102: 705-7.


Condylomata acuminata (Feigwarzen)

Humane Papillomaviren (HPV) infizieren ausschließlich Epithelzellen und gehören zu den am häufigsten sexuell übertragenen Virusinfektionen sowohl bei Männern als auch bei Frauen. Die Inkubationszeit beträgt mindestens drei Wochen, kann aber häufig auch Monate bis Jahre dauern. Auch eine Übertragung durch Schmierinfektion oder durch kontaminierte Gegenstände ist möglich.

Neben Promiskuität und Rauchen sind Immundefizienz und andere genitoanale Erkrankungen wichtige Risikofaktoren für eine HPV-Infektion. Bei HIV-Patienten sind persistierende HPV-Infektionen häufiger. Die Prävalenz analer HPV-Infektionen lag in San Francisco 1992 bei 93 % der HIV-infizierten MSM. Von den HPV-Subtypen können über 20 zu genitoanalen Infektionen führen. Koinfektionen mit mehreren onkogenen „High-risk“ Subtypen sind bei HIV-Patienten keine Seltenheit. In den letzten Jahren wird trotz ART eine Zunahme HPV-bedingter Feigwarzen, aber auch intraepithelialer Neoplasien und Karzinome sowohl zervikal als auch anal beobachtet (www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/059-001.htm). Das Risiko eines Analkarzinoms ist für HIV-infizierte Männer mit einer Frequenz von 35/100.000 über 80 mal höher als in der Allgemeinbevölkerung (Chiao 2006).

Klinik

Die meisten HPV-Infektionen verlaufen asymptomatisch und werden nicht diagnostiziert. Auch bei symptomatischen Infektionen sind Spontanremissionen möglich. Die häufigste klinische Manifestation sexuell übertragbarer HPV-Infektionen sind genitoanale Warzen. Daneben werden auch Riesenkondylome und Karzinome beobachtet. Das Risiko persistierender HPV-Infektionen ist für HIV-Infizierte 7-fach höher und korreliert invers mit der CD4-Zellzahl (Piketty 2003). Deshalb werden HIV-Patienten nach HPV-Infektionen öfter klinisch symptomatisch. Sie zeigen zudem häufiger einen chronischen Verlauf, Rezidive sowie eine maligne Entartung (bei high-risk HPV-Subtypen).

Condylomata acuminata werden meist durch die „Low-risk“-HPV-Subypen HPV 6 oder HPV 11 hervorgerufen – Karzinome entwickeln sich nur selten. Feigwarzen sind somit keine obligate Vorstufe für genitoanale intraepitheliale Neoplasien und Karzinome, können jedoch klinisch oft nur schwer von diesen abgegrenzt werden. Neben den Prädilektionsstellen genital sowie peri- und intraanal können Feigwarzen auch enoral und in der Harnröhre vorkommen. Die meist asymptomatischen Kondylome beeinträchtigen mitunter das Sexualleben der Betroffenen und können zu hygienischen und psychischen Problemen führen. Selten sind Jucken, Brennen oder Blutungen, letztere meist aufgrund mechanischer Kräfte.

Diagnostik

Die Diagnose kann meist klinisch gestellt werden. Eine Probebiopsie zum Ausschluss von Malignität ist vor Therapiebeginn zu empfehlen. Bei Therapieresistenz, Frührezidiven sowie raschem oder infiltrierendem Wachstum ist sie dringend indiziert. Mittlerweile stehen darüber hinaus zytologische Abstrichuntersuchungen zur Verfügung, mit denen ein Zervix- oder ein Analkarzinom und die Vorstufen ausgeschlossen werden können. Während die Zytologieergebnisse der Zervixabstriche nach Papanicolaou eingeteilt werden, erfolgt dies bei Analabstrichen meist dem Bethesda System. Dieses unterscheidet zwischen normal, Inflammation und verschiedenen Atypien: Atypical squamous cells (ASC: -US (undetermined significance), -H (cannot exclude HSIL), atypical glandular cells (ACG), low-grade oder high-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL oder HSIL). Sensitivität und Spezifität dieser Tests sind allerdings bisher noch nicht ausreichend (Panther 2004). Ein Review von analzytologischen Untersuchungsreihen ergab eine Sensitivität für eine anale Dysplasie von 69–93 % und eine Spezifität für die Vorhersage von Biopsieergebnissen von 32-59 % (Chiao 2006). Jeder auffällige zytologische Befund sollte zeitnah eine Kolposkopie oder eine Protoskopie nach sich ziehen (Duerr 2006).

Die „High Resolution Anoscopy/Colposcopy“ als Goldstandard wird in spezialisierten Zentren angeboten und verbessert die Treffsicherheit bei der vaginalen, peri- und intraanalen Inspektion für notwendige Probebiopsien, besonders nach Applikation von Essigsäure (3-prozentig Schleimhäute, 5-prozentig Haut) und zusätzlicher Färbung mit Lugol`scher Lösung. Daneben kann auch der HPV-Subtyp bestimmt werden, um zwischen High-risk/Low-risk-Typen zu unterscheiden. Dies ist derzeit in der Gynäkologie bei unklaren zytologischen Befunden hilfreich. Die Subtypenbestimmung ist sonst noch keine Routinediagnostik und spielt bei Therapieentscheidungen eine untergeordnete Rolle (Ledger 2000).

HIV-infizierte Männer, vor allem mit Kondylom-Anamnese und MSM, sollten analog zu den Frauen (Jamieson 2006) einmal jährlich proktologisch überwacht werden (Chiao 2006, Scott 2008, Wexler 2008). Sorgfältige genitoanale Inspektionen und regelmäßige proktologische Untersuchungen unter Zurhilfenahme des High Resolution Anoscops/Colposcops mit zytologischen Abstrichen und rechtzeitiger gezielter Probeentnahme können fatalem Tumorwachstum vorbeugen und verstümmelnde Operationen (Rektumamputation, Anus praeter etc.) vermeiden (Kreuter 2003, Pindea 2008). Rektales Palpieren und äußerliche Inspektionen der Anogenitalregion sind als Vorsorge für HIV-Infizierte nicht ausreichend. Wenn ein Analkarzinom tastbar wird, ist es meist bereits schon weit fortgeschritten. Bisher gibt es keine belastbaren Daten dazu, wie häufig intraanale, HPV-bedingte Läsionen isoliert, also ohne Beteiligung der äußeren Genitoanalregion auftreten. Für welche Patienten wie oft kolposkopische und proktoskopische Untersuchungen zusätzlich zu den routinemäßig durchgeführten genitoanalen Palpationen und Inspektionen notwendig sind, wird derzeit evaluiert.

Therapie

Bisher gibt es keine zufriedenstellende Therapie der Kondylome. Rezidive sind auch nach adäquater Behandlung selbst bei immunkompetenten, HIV-negativen Patienten häufig (40–60 % nach gewebedestruktiven Therapieverfahren). Dennoch sollten Verzögerungen durch „watch and wait“ vermieden und frühzeitig alle klinisch auffälligen Befunde entfernt werden, selbst auf die Gefahr hin, immer wieder Eingriffe durchführen zu müssen. Die Therapie besteht in der möglichst vollständigen operativen Beseitigung unter histologischer Kontrolle der Dignität und Eindringtiefe. Neben chirurgischer Exzision, Scherenschlag, elektrokaustischer Abtragung können die Kondylome mittels Laserchirurgie, Infrarotkoagulation, Kaustika (Trichloressigsäure oder Podophyllotoxin) oder Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff (gute Initialheilungsrate – hohe Rezidivrate) entfernt werden.

In der Praxis versuchen viele Behandler anschließend durch eine adjuvante lokale Immuntherapie mit Imiquimod (Aldara® Creme) oder Interferon beta Gel die sonst hohe Rezidivrate zu reduzieren. Beide Substanzen sind teuer und die Lokaltherapie langwierig (mindestens 3 Monate). Imiquimod ist für die topische Behandlung von HPV-bedingten Läsionen zugelassen und kann auch als alleinige Therapie in erster Linie von flachen, wenig hyperkeratotischen Kondylomen erfolgreich eingesetzt werden (Kreuter 2008). Für lokale intraanale Behandlungen existieren Rezepturen für Imiquimod-haltige Tampositorien (Off label use, Magistralrezeptur). Ohne die chirurgische Intervention beträgt die Behandlungsdauer jedoch mehrere Wochen, oft belastet durch Compliance-mindernde Nebenwirkungen wie Inflammation, Jucken und Brennen. Kondylome können auch mit Interferonen systemisch therapiert werden (Cave! Oft keine Kostenübernahme durch die Krankenkassen: Niedrige Initialheilungsrate 31 % – aber Berichte über deutlich niedrigere Rezidivrate als destruktive Therapien). Während verschiedene Vakzine präventiv erfolgreich gegen Infektionen mit bestimmten HPV-Subtypen (HPV 6, 11, 16, 18) eingesetzt werden, stehen Fortschritte bei der Entwicklung einer effektiven therapeutischen Impfung gegen symptomatische HPV-Infektionen noch aus.

Literatur

Chiao EY, Giordano TP, Palefsky JM, Tyring S, El Serag H. Screening HIV-infected individuals for anal cancer precursor lesions: a systematic review. Clin Infect Dis 2006; 43: 223-33.
Cusini M, Salmaso F, Zerboni R et al. 5% Imiquimod cream for external anogenital warts in HIV-infected patients under HAART therapy. Int J STD AIDS 2004; 15:17-20.
Duerr A, Paramsothy P, Jamieson DJ, et al. Effect of HIV infection on atypical squamous cells of undetermined significance. CID 2006, 42:855-61.
Gross G, Von Krogh G. Human Papillomavirus Infections in Dermatovenereology. CRC Press, Boca Raton, New York, London, Tokyo (1997).
Hagensee ME, Cameron JE, Leigh JE, et al. Human papillomavirus infection and disease in HIV-infected individuals. Am J Med Sci 2004; 328: 57-63.
Jamieson DJ, Paramsothy P, Cu-Uvin S, Duerr A, HIV Epidemiology Research Study Group. Vulvar, vaginal, and perianal intraepithelial neoplasia in women with or at risk for human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol 2006; 107: 1023-8.
Karlsson R, Jonsson M, Edlund K, et al. Lifetime number of partners as the only independent risk factor for human papillomavirus-infection: a population based study. Sex Transm Dis 1995, 22: 119-26.
Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection Am J Med 1997; 102: 3-8.
Kovach BT, Stasko T. Use of topical immunomodulators in organ transplant recipients. Dermatol Ther 2005; 18: 19-27.
Kreuter A, Reimann G, Esser S, et al. Screening and therapy of anal intraepithelial neoplasia (AIN) and anal carcinoma in patients with HIV-infection. DMW 2003, 128:1957-62.
Kreuter A, Potthoff A, Brockmeyer NH, et al. Imiquimod leads to a decrease of human papillomavirus DNA and to a sustained clearance of anal intraepithelial neoplasia in HIV-infected men. J Invest Dermatol 2008, 128:2078-83.
Ledger WJ, Jeremias J, Witkin SS. Testing for high-risk human papillomavirus types will become a standard of clinical care. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 860-5.
Leitlinien für Diagnostik und Therapie, Deutsche STD-Gesellschaft (DSTDG). Condylomata acuminata und andere HPV-assoziierte Krankheitsbilder des Genitale und der Harnröhre; 2000. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ ll/059-001.htm
Manzione CR, Nadal SR, Calore EE. Postoperative follow-up of anal condylomata acuminata in HIV-positive patients. Dis Col Rect 2003; 46:1358-65.
Maw R. Comparing Guidelines for the management of anogenital warts. Sex Transm Infect 2000; 76: 153.
Palefsky JM, Holly EA, Efirdc JT, et al. Anal intraepithelial neoplasia in the highly active antiretroviral therapy era among HIV-positive men who have sex with men. AIDS 2005, 19:1407-14.
Panther LA, Wagner K, Proper J, et al. High resolution anoscopy findings for men who have sex with men: inaccuracy of anal cytology as a predictor of histologic high-grade anal intraepithelial neoplasia and the impact of HIV serostatus. Clin Infect Dis 2004, 38:1490-2.
Pineda CE, Berry JM, Jay N, Palefsky JM, Welton ML. High-resolution anoscopy targeted surgical destruction of anal high-grade squamous intraepithelial lesions: a ten-year experience. Dis Colon Rectum 2008, 51:829-35; discussion 835-7.
Scott H, Khoury J, Moore BA, Weissman S. Routine anal cytology screening for anal squamous intraepithelial lesions in an urban HIV Clinic. Sex Transm Dis 2008, 35:197-202.
Von Krogh G, Lacey CJN, Gross G, Barrasso R, Schneider A. European Course on HPV-Associated Pathology: Guidelines for the diagnosis and management of anogenital warts. Sex Transm Inf 2000, 76:162-8.
Wexler A, Berson AM, Goldstone SE, et al. Invasive anal squamous-cell carcinoma in the HIV-positive patient: outcome in the era of highly active antiretroviral therapy. Dis Colon Rectum 2008;51:73-81.
HIV-assoziierte Haut- und Schleimhauterkrankungen  vorheriges Kapitel    nächstes Kapitel HIV und Herzerkrankungen