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HIV 2010

Das Buch zu HIV und AIDS

www.hivbuch.de

18. HIV und Reisen

Impfungen bei HIV-Patienten  vorheriges Kapitel    nächstes Kapitel Teil 5 - Frauen und Kinder

Thomas Weitzel


HIV-Patienten sind reiselustig. In Europa und den USA reisen etwa 10-15 % mindestens einmal jährlich ins Ausland, oft auch in die Tropen und sog. Entwicklungsländer (Kemper 1995, Salit 2005). Mehrere aktuelle Reviews beschäftigen sich mit dem Thema (Schuwerk 2006, Bhadelia 2007, Igreja 2008), das mit verbesserter Lebenserwartung und -qualität an Bedeutung gewinnt (Mahto 2006).

Reisevorbereitung

Besonders bei CD4-Zellen unter 200/µl ist das Risiko reiseassoziierter Infektionen erhöht, das Ansprechen auf Impfungen gleichzeitig reduziert. Die Planung der Reise sollten idealerweise zusammen mit dem betreuenden HIV-Mediziner mindestens 6 bis 8 Wochen vor Abreise beginnen. Bei besonderen Gesundheitsrisiken (z.B. Tropen) sollte ein reisemedizinisch erfahrener Arzt hinzugezogen werden.

Einen Überblick zu aktuellen reisemedizinischen Empfehlungen bieten verschiedene Websites (s. Links). Langzeitreisende sollten sich mit der medizinischen Versorgung im Reiseland vertraut machen. Die Reiseapotheke beinhaltet neben lokalen Antihistaminika, Desinfektionsmitteln, Sonnenschutz, Analgetika, Antipyretika, Antiemetika und Antiperistaltika ein Antibiotikum zur empirischen Therapie bei akuten Durchfallerkrankungen (s.u.).

Antiretrovirale Therapie

Therapie-naive Patienten mit CD4-Zellen < 200/µl sollten möglichst erst dann verreisen, wenn sich der Immunstatus unter ART verbessert hat. Jede ART sollte sich vor einer Reise mindestens drei Monate als wirksam und verträglich erwiesen haben. Abhängig von Ziel, Aktivitäten und Compliance-Problemen, die während Reisen häufig sind (Salit 2005), kann bei manchen Patienten eine Therapiepause erwogen werden. Falls die ART fortgeführt wird, ist Folgendes zu berücksichtigen:
  • Ein Vorrat sollte im Handgepäck verwahrt werden, falls der Koffer verloren geht
  • Die Verfügbarkeit der ART im Reiseland sollte geprüft werden, ggf. müssen Rezepte und Arztbrief auf Englisch mitgenommen werden
  • Je nach Einreisebestimmungen (s. u.) ist eine neutrale Verpackung ratsam
  • Lagerung und Transport (z. B. Kühlung) sind zu bedenken
  • Therapiepausen während der Reise sollten vorher konkret besprochen werden

Allgemeine Vorsorgemaßnahmen

Wegen des besonderen Risikos für gastrointestinale Infektionen ist auf Nahrungsmittel- und Trinkwasserhygiene zu achten (Hayes 2003). Zu meiden sind:
  • ungeschältes rohes Obst und Gemüse
  • rohe oder unzureichend gegarte Fleisch- oder Fischgerichte
  • Leitungswasser, Eis aus Leitungswasser, unpasteurisierte Milch/Milchprodukte
  • Nahrungsmittel, die unter unsicheren hygienischen Bedingungen hergestellt oder vertrieben werden (z. B. durch Straßenverkäufer)
Das Verschlucken geringer Mengen von Wasser, z. B. beim Zähneputzen oder Schwimmen in potentiell kontaminierten Gewässern, birgt ebenfalls ein Risiko. Falls keine sicheren Getränke verfügbar sind, sollte Leitungswasser für mindestens eine Minute abgekocht werden, was unterhalb 2000 m N.N. alle potentiellen Erreger abtötet; oberhalb dieser Höhe wird die Abkochzeit auf drei Minuten verlängert. Chemische oder Filtrationsmethoden zur Wasseraufbereitung sind unzuverlässiger.

Auch Schutzmaßnahmen vor Vektor-übertragenen Infektionen sind für HIV-Patienten von besonderer Wichtigkeit (s. Links). Diese beinhalten:
  • das Tragen von langer, heller Kleidung im Freien
  • die Anwendung von Repellents (z. B. auf DEET-Basis) auf unbedeckten Haut­arealen (Sonnenschutz vorher aufzutragen)
  • möglicht wenig Aufenthalt im Freien während der Dämmerung und nachts
  • mückensichere Schlafplätze (Mückennetze sind die besten Repellents!)
  • Imprägnieren von Kleidung und Mückennetzen mit Permethrin
Da nicht überall in gleicher Qualität verfügbar, versorgt sich der Weitblickende mit einer ausreichenden Menge an Kondomen und Gleitmitteln, damit Safer Sex auch im Urlaub möglich ist.

Zur Vermeidung von Strongyloides stercoralis-Infektionen (s. u.) sollte Hautkontakt mit fäkal kontaminiertem Erdboden oder Sand vermieden werden, d. h. festes Schuhwerk tragen und Handtuch unterlegen, wenn man auf dem Boden sitzt oder liegt. Zur Vorbeugung gegen Zoonosen, z. B. Salmonellosen oder Kryptosporidiosen, sind nach Tierkontakten die Hände sorgfältig zu waschen.

Impfungen

Eine reisemedizinische Beratung ist ein Anlass, den Impfstatus bezüglich der allgemein empfohlenen Impfungen gegen Tetanus/Diphtherie, Pneumokokken, Influenza und Hepatitis B zu überprüfen und zu ergänzen (siehe Kapitel Impfungen bei HIV-Patienten). Zu beachten ist, dass Influenza-Infektionen auf der südlichen Hemisphäre vor allem von April bis September und in den Tropen ganzjährig auftreten; der Impfstoff sollte, falls möglich, die im Reisegebiet zu erwartenden Influenzastämmen erfassen.

Zusätzliche Impfungen müssen abhängig von Reiseziel, Reisedauer und Reisestil individuell abgewogen werden. Bei manchen sollte die Indikation großzügiger gestellt werden als bei Gesunden, z.B. bei der Typhus-Impfung, da S. typhi Infektionen bei HIV-Patienten schwerer verlaufen und häufiger rezidivieren, oder bei der prä-expositionellen Tollwut-Impfung (Chadwick 2007). Offene Fragen erfordern meist Rücksprache mit einer tropen- oder reisemedizinischen Institution (s. Links).

Malariaprophylaxe

Interaktionen der eingesetzten Substanzen Chloroquin, Mefloquin (Lariam®), Doxycyclin und Atovaquon/Proguanil (Malarone®) mit ART sind nur unzureichend evaluiert (Khoo 2005).

Bei gesunden Freiwilligen reduzierte Mefloquin den Steady-State-Plasmaspiegel von Ritonavir um 30 %, nicht aber den Spiegel nach Ritonavir-Einzelgabe (Khaliq 2001). Die Ursache ist möglicherweise eine Hemmung der Gallenproduktion durch Mefloquin. Zwischen Mefloquin und Nelfinavir bzw. Indinavir scheinen keine Interaktionen zu bestehen (Schippers 2000). Chloroquin wird zwar über CYP2D6 metabolisiert, aber auch renal ausgeschieden; detaillierte Daten zu Wechselwirkungen mit ART sind nicht vorhanden. In vitro hemmt Chloroquin HIV und wirkt mit PIs synergistisch (Savarino 2004), umgekehrt zeigten PIs in vitro und im Tierversuch Plasmodien-inhibitorische Effekte und Synergismen mit Mefloquin und Chloroquin, deren klinische Relevanz jedoch unklar ist (Parikh 2005, Andrews 2006, Skinner-Adams 2007). Klinische Daten zu Malarone® liegen nicht vor. In-vitro-Daten lassen einen Spiegelabfall von Atovaquon unter Ritonavir und Lopinavir und einen Spiegelanstieg von Proguanil unter Ritonavir vermuten. Atovaquon vermindert den Indinavirspiegel um ca. 20 % und erhöht den AZT-Spiegel um ca. 30 %. Doxycyclin wird nicht über das Cytochrom-P450-System metabolisiert, relevante Interaktionen sind daher unwahrscheinlich. Einen umfassenden Überblick zu o.g. Interaktionen bietet der Review von Skinner-Adams (2008). Da Interaktionen zwischen HIV- und Malariamedikamenten Gegenstand derzeit laufender Studien sind, empfiehlt es sich, die aktuelle Datenlage im Internet nachzulesen (z.B. www.hiv-druginteractions.org).

Derzeit gelten sowohl Mefloquin als auch Doxycyclin und Chloroquin während einer ART als sicher und effektiv; das gilt wohl auch für Malarone®, obwohl hier klinische Untersuchungen ausstehen. Somit entsprechen die Empfehlungen zur Malariaprophylaxe bei HIV-Patienten unabhängig von der ART den allgemeinen Empfehlungen. Allerdings sollte Mefloquin wegen seines Nebenwirkungspotentials nicht bei HIV-Patienten mit neurologischen Problemen eingesetzt werden.

Zur so genannten Stand-by-Therapie werden in Deutschland Chloroquin, Mefloquin, Atovaquon/Proguanil (Malarone®), und Artemether/Lumefantrin (Riamet®) eingesetzt. Lumefantrin ist Substrat von CPY3A4. Über klinisch relevante Wechselwirkungen mit ART liegen kaum Erkenntnisse vor. Aus Sorge vor unkalkulierbaren Lumefantrin-Spiegelerhöhungen (und kardiale Nebenwirkungen) wird von gleichzeitigem PI-Einsatz bislang abgeraten (Khoo 2005, WHO 2005, Fachinformation Riamet®). Eine PK-Studie mit 10 gesunden Freiwilligen zeigte bei Koadministration von Riamet® und Kaletra® einen signifikanten Anstieg von Lumefantrin um das 2,4-fache und einen nicht-signifikanten Abfall von Artemether (German 2009). Die Schlussfolgerung der Autoren, dass die gleichzeitige Gabe sicher wäre, scheint angesichts der kleinen Probandenzahl und der fehlenden Angaben zu kardiotoxischen Wirkungen verfrüht. Ein andere Studie mit fünf gesunden Probanden berichtete über hepatotoxische Effekte bei Kombination eines anderen Artemisinin-Präparats (Amodiaquin/Artesunat) mit Efavirenz (German 2007).

Einreisebestimmungen und Krankenversicherung

Obwohl gesundheitspolitisch unsinnig und von der WHO explizit abgelehnt, gibt es in vielen Ländern immer noch Einreisebeschränkungen für HIV-infizierte Personen, vor allem bei längeren Aufenthalte für Beruf oder Studium. Am 4. Januar 2010 wurden endlich die vielkritisierten Beschränkungen für HIV-positive Reisende in die USA aufgehoben. Um Probleme zu vermeiden, sollten Betroffene die Einreisebestimmungen des Ziellandes kennen. Den besten Überblick bietet die Broschüre „Schnellfinder 2009“ (Deutsche AIDS-Hilfe), die in Kooperation mit der European Aids Treatment Group als regelmäßig aktualisierte Internet-Version veröffentlicht wird (www.hivtravel.org). Zudem veröffentlicht das amerikanische Außenministerium eine Länderliste mit HIV-spezifischen Reiserestriktionen (s. Links).

Reiseversicherungen schließen vorhandene Erkrankungen fast immer aus und lehnen HIV-Patienten oft explizit ab. In Großbritannien und den USA gibt es daher spezielle Reiseversicherungen für HIV-Positive. Eine britische Versicherung (It’s So Easy Travel Insurance Ltd) ist seit kurzem auch in Deutschland und Österreich verfügbar (www.hiv-reiseversicherung.de).

Spezielle Risiken

Enterale Infektionen

Aufgrund des reduzierten Immunstatus sowie der verminderten lokalen Abwehr und Barrierefunktion der Magensäure haben HIV-Patienten ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Infektionen. Zudem kommen bei bakteriellen Enteritiden (Salmonella sp., Shigella sp. und Campylobacter sp.) häufiger bakteriämische und rezidivierende Verläufe vor (Angulo 1995). Infektionen durch Cryptosporidium sp., Isospora belli und Mikrosporidien sind wegen ihrer Chronizität gefürchtet. Obwohl eine medikamentöse Prophylaxe die Häufigkeit reisebedingter Durchfallerkrankungen senken kann, wird sie nicht routinemäßig empfohlen. Bei schlechtem Immunstatus, z. B. bei schlechtem Immunstatus und Reisebedingungen mit einem hohen Risiko kann die prophylaktische Einnahme von Ciprofloxacin (500 mg/Tag) aber durchaus sinnvoll sein. In Südostasien ist wegen häufiger Chinolonresistenzen Azithromycin zu bevorzugen. Als Alternativen stehen Rifaximin oder Probiotika zur Verfügung, Cotrimoxazol oder Doxycyclin bieten aufgrund der Resistenzsituation keinen ausreichenden Schutz. In den meisten Fällen ist statt einer Prophylaxe die empirische Selbstbehandlung von Durchfall mit Ciprofloxacin (500 mg/Tag) oder Azithromycin (400 mg/Tag) über 5–7 Tage zu empfehlen.

Malaria

Die Wechselwirkungen zwischen HIV und Malaria sind besonders in afrikanischen Epidemiegebieten fatal (Korenromp 2005, Kamya 2006). Bei HIV-Patienten sind Häufigkeit und Schwere von Malariaerkrankungen erhöht (Patnaik 2005, Laufer 2006, Cohen 2005). Zudem sind HIV-Infektion und CD4-Zellzahlen unter 200/µl Risikofaktoren für ein Versagen einer Malariatherapie (Shah 2006). Umgekehrt führen Malariaepisoden über proinflammatorische Zytokine zu einer anhaltenden Stimulierung der HIV-Replikation (Kublin 2005, Rénia 2006) und sind möglicherweise mit einem CD4-Zellabfall assoziiert (Mermin 2006). Mehrere Reviews beschäftigen sich mit dem Thema HIV und Malaria (Idemyor 2007, Herrero 2008, Skinner-Adams 2008). Allerdings ist zu berücksichtigen, dass der zugrunde liegende Mechanismus der in Afrika beobachteten Interaktionen wahrscheinlich der HIV-bedingte Verlust der erworbenen Semiimmunität („Premunition“) gegenüber Malaria ist und die Daten daher nicht auf bei importierte Malariafälle (z.B. bei europäischen Reisenden ohne Semiimmunität) übertragbar sind.

Auf die in Deutschland empfohlene Malariatherapie hat eine HIV-Infektion keinen Einfluss. Wie oben beschrieben, sind Interaktionen allerdings unzureichend geklärt. Problematisch ist eine gleichzeitige Gabe von PIs (und NNRTIs) mit Riamet® bei der unkomplizierten Malaria sowie mit Chinin, Chinidin oder Artemisinin-Derivaten bei der komplizierten Malaria. Da diese Substanzen über CYP3A4 metabolisiert werden, sollten ein engmaschiges klinisches und, falls möglich, pharmakologisches Monitoring erfolgen oder die ART pausiert werden.

Masern

Laut WHO gab es 2002 weltweit mehr als 20 Millionen Erkrankungen und etwa 600.000 Tote. Bei HIV-Infizierten treten Masern häufiger auf und verlaufen schwerer, zudem wird das Virus länger ausgeschieden (Moss 2002), was besonders in Afrika ein Problem ist (Moss 2006). Amerikanische Untersuchungen belegen bei HIV-Patienten eine hohe Mortalitätsrate, meist als Folge einer Riesenzell-Pneumonitis (Kaplan 1996). Bei nicht immunen HIV-Patienten ist daher eine aktive oder passive Immunisierung vor Reisen in Gebiete mit erhöhtem Masernrisiko empfehlenswert (siehe Kapitel Impfungen bei HIV-Patienten).

Leishmaniasis

Die viszerale Leishmaniasis (Kala Azar) ist wegen ihres lebensbedrohlichen Verlaufs und eingeschränkter Therapieoptionen eine gefürchtete opportunistische Erkrankung. Daten aus Deutschland zeigten, dass die meisten importierten Fälle in Mittelmeerländern erworben werden. Besonders Langzeitreisende sind betroffen; HIV-Patienten haben ein höheres Infektionsrisiko auf Reisen (Harms 2003, Weitzel 2005), vor allem bei CD4-Zellen unter 200/µl (Kaplan 1996). Die Infektion kann latent verlaufen und sich erst viele Jahre nach Exposition manifestieren. Die mikrobiologische Diagnostik erfordert meist die Zusammenarbeit mit einem spezialisierten Zentrum. Besonders HIV-Patienten mit schlechtem Immunstatus sollten auf das in Mittelmeerländern vorhandene Risiko hingewiesen werden. Zur Vermeidung sind die Maßnahmen zum Mückenschutz zu befolgen (s. o.); wegen der geringen Größe der Vektoren ist ein feinmaschiges Mückennetz mit Imprägnierung ratsam. Die kutane Leishmaniasis scheint bei HIV-Patienten nicht gehäuft aufzutreten.

Tuberkulose

Global ist die Tuberkulose die häufigste HIV-assoziierte opportunistische Infektion. Das Tuberkuloserisiko ist in fast allen tropischen und subtropischen Ländern deutlich höher als in Deutschland. Vor und nach längeren Reisen in solche Gebiete ist deshalb eine Tuberkulintestung sinnvoll (Rieder 2001). Patienten mit positiver Tuberkulinreaktion oder bekannter Hochrisikoexposition sollten ein Behandlungsschema für latente Tuberkulose erhalten (siehe Kapitel Tuberkulose). Reisenden wird empfohlen, Risikobereiche wie Krankenhäuser, Gefängnisse oder Obdachlosenheime zu meiden oder ggf. geeignete Masken zu tragen.

Endemische Mykosen

Endemische Mykosen sind selten, können aber bei HIV-Patienten zum Teil lebensbedrohlich sein und sich auch noch Jahre nach Aufenthalt in einem Endemiegebiet manifestieren. Meist wird eine pulmonale Infektion nach Inhalation sporenhaltiger Aerosole angenommen. Im Verbreitungsgebiet von Penicillium marneffei (Südostasien, Südchina) und Coccidioides immitis (Südwest-USA, Teile von Mittel- und Südamerika) sind daher Situationen mit erhöhter Staub- oder Erdbodenexposition, wie zum Beispiel Baustellen, Landwirtschaft, Gartenarbeit oder Ausgrabungen, zu meiden. Histoplasma capsulatum kommt weltweit in mit Vogel- oder Fledermausexkrementen kontaminiertem Staub vor. Besonderer Expositionsrisiken (Abenteuer- oder Ökotourismus) sollten vermieden werden, vor allem von immundefizienten Patienten. Bei einer vorhersehbaren Exposition kann im Einzelfall eine Primärprophylaxe - je nach Erreger mit Fluconazol oder Itraconazol - erwogen werden.

Ein weltweit vorkommender Erreger schwerer Mykosen bei HIV-Patienten, Sporothrix schenkii, tritt durch kutane Läsionen ein. Das Risiko lässt sich durch das Tragen von Handschuhen bei Arbeiten mit Pflanzen, Heu oder Torf vermindern.

Sexuell übertragene Infektionen (STD)

Das STD-Risiko ist bei Reisenden deutlich erhöht (Richens 2006). In Deutschland schätzt man, dass 5-10 % der hiesigen HIV-Infektionen während sexueller Aktivitäten im Urlaub erworben wurden. HIV-infizierte Reisende sollten auf ihre besonderen Risiken und die Gefahr einer HIV-Superinfektion hingewiesen werden.

Sonstige Parasiten

Folgende parasitäre Erreger sind für reisende HIV-Infizierte relevant:
  • Strongyloides stercoralis, ein in den der Tropen und Subtropen vorkommender Nematode, wird durch kutane Invasion von Larven bei Kontakt mit kontaminiertem Boden übertragen. Bei HIV-Patienten besteht die Gefahr eines sogenannten Hyperinfektionssyndroms mit hoher Letalität (Gompels 1991). Neben HIV sind Kortikosteroide ein wichtiger Risikofaktor, da sie die Reifung der Wurmlarven im Darm des Patienten beschleunigen können und so den Autoinfektionszyklus triggern.
  • Trypanosoma cruzi, der Erreger der Chagas-Krankheit, ist in Lateinamerika endemisch und wird durch Raubwanzen übertragen. Außerdem kann es zu oralen Infektionen durch kontaminierten Frucht- oder Zuckerrohrsaft kommen. Bei schwerem Immundefekt kann es zu einer Reaktivierung der oft jahrelang persistierenden Infektion kommen. Oft ist das ZNS betroffen, die Läsionen ähneln bildmorphologisch einer zerebralen Toxoplasmose (Rocha 1994).
  • Babesia sp. sind weltweit vorkommende, durch Zecken übertragene Protozoen. Lebensbedrohliche Erkrankungen, die klinisch einer Malaria ähneln, treten bei Immundefekt gehäuft auf (Falagas 1996).
  • Freilebende Amöben (Acanthamoeba sp. und Balamuthia mandrillaris) sind weltweit vorkommende Bewohner von Feuchtbiotopen und können bei HIV-Patienten eine meist letal verlaufende granulomatöse Enzephalitis sowie schwere lokale Infektionen von Haut und Hornhaut verursachen (Sison 1995).
  • Schistosoma sp., Erreger der Bilharziose, sind bei HIV-Patienten weniger effektiv zu behandeln (Kallestrup 2006) und haben, wie auch andere Wurminfektionen, über eine chronische Immunstimulation einen negativen Einfluss auf die HIV-Infektion (Secor 2006). HIV-Patienten, die in Bilharziose-Endemiegebiete reisen, sollten Hautkontakte mit Süßwasser meiden.


Medizinische Probleme nach der Reise

Jede Erkrankung, die in zeitlichem Zusammenhang mit einer Reise steht, sollte umgehend abgeklärt werden. Die Seltenheit vieler Tropenerkrankungen führt oft zu einer verzögerten Diagnose. So vergingen in einer eigenen Analyse im Median 85 Tage vom Erkrankungsbeginn bis zur Diagnose einer viszeraler Leishmaniasis (Weitzel 2005). Darüber hinaus manifestieren sich Tropenerkrankungen bei HIV-Patienten oftmals atypisch (Karp 1999). Die ohnehin sehr breite Differentialdiagnose ist nach Auslandsreisen noch komplexer und bedarf einer engen Kooperation zwischen HIV-Spezialisten und Tropenmedizinern.

Literatur

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Links

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Deutsche Empfehlungen zur Malariaprophylaxe und -therapie:
http://www.dtg.org/malaria.html#251
http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/042-001.htm

Einreisebestimmungen bei HIV-Infektion
http://www.hivtravel.org
http://travel.state.gov/law/info/info_621.html

Trinkwasser, Mückenschutz
http://wwwn.cdc.gov/travel/contentSafeFoodWater.aspx
http://wwwn.cdc.gov/travel/contentMosquitoTick.aspx
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