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HIV 2010

Das Buch zu HIV und AIDS

www.hivbuch.de

29. HIV und Herzerkrankungen

HIV und sexuell übertragbare Krankheiten (STDs)  vorheriges Kapitel    nächstes Kapitel HIV und Lungenerkrankungen

Peter Krings, Till Neumann


ART macht älter und ist nicht nebenwirkungsfrei. Mit steigendem Alter sowie Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen (Neumann 2002a, Dakin 2006) gewinnen Diagnostik und Therapie HIV-assoziierter Herzerkrankungen an Bedeutung.

Koronare Herzerkrankung (KHK)

In der bislang größten prospektive Studie an 23.000 HIV-Patienten ist das Herzinfarktrisiko unter ART um jährlich 26 % angestiegen (Friis-Moller 2003, Law 2006). Die absolute Zahl war im Mittel mit 3,5 pro 1.000 Patientenjahre jedoch gering. Unabhängige Risikokofaktoren sind neben ART auch bei HIV-Patienten klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren der koronaren Herzerkrankung einschließlich Alter, männliches Geschlecht und insbesondere das Rauchen (Law 2006). Neuere Arbeiten der Arbeitsgruppe um Lundgren weisen darauf hin, dass insbesondere eine vorbekannte koronare Herzerkrankung (KHK) sowie ein Diabetes mellitus (DM) mit deutlich erhöhten Raten für kardiovaskuläre Ereignisse einhergehen (KHK: Faktor 7,5, DM: Faktor: 2.4) (Worm 2009). Insbesondere bei diesen Patienten sollte auf die kardiovaskulären Risikofaktoren und das Auftreten neuer Symptome der KHK geachtet werden.

Prävention und Diagnostik der KHK bei HIV-Patienten mit einem Lebensalter von > 45 Jahren und erhöhtem kardiovaskulären Risikoprofil sollten zur Routine werden (siehe Tabelle 1). Die Prävention zielt auf die Reduktion bekannter Risikofaktoren (Lundgren 2008a). Hypercholesterin­ämien und Hypertriglyzeridämien treten insbesondere unter PIs auf. Jedoch führen einige ARTs auch zu einer Senkung der Lipidwerte (Colafigli 2008).

Von großem Interesse waren 2008 die Auswirkungen von NRTIs auf die Rate von Myokardinfarkten, als die D:A:D-Studie auf eine erhöhte Rate unter Abacavir und DDI hinwies (Sabin 2008). Eine erhöhte Rate unter Abacavir fand sich auch bei retrospektiven Analysen der SMART-Studie sowie den retrospektiven Auswertungen französischer und dänischer Arbeitsgruppen (Obel 2010). Als mögliche Ursache werden inflammatorische Prozesse diskutiert (Lundgren 2008b). Auch neuere Auswertungen der D:A:D-Studie weisen darauf hin, dass neben DDI und Abacavir auch bei einigen PIs (Lopinavir, Indinavir) von einer erhöhten kardiovaskulären Ereignisrate ausgegangen werden kann. Bei den PIs ging das erhöhte Risiko mit einer Erhöhung klassischer Risikofaktoren (Hyperlipidämie, Diabetes mellitus) einher, die den Anstieg teilweise erklären kann. Auch in dem Kollektiv der Patienten mit Abacavir bestand eine erhöhte Rate klassischer Risikofaktoren (männliches Geschlecht, höheres Alter, mehr Diabetiker, kardiovaskuläre Vorerkrankungen). Inwieweit diese zu der erhöhten Ereignisrate beitragen, müssen weitere Untersuchungen zeigen. Bei NNRTIs, sowie einigen PIs (Nelfinavir, Saquinavir) und NRTIs (AZT, D4T, 3TC, Tenofovir) fand sich hingegen kein Anhalt für eine erhöhte Rate kardiovaskulärer Ereignisse (Worm 2010). Noch herrscht kein Konsens darüber, inwieweit dies therapeutische Konsequenzen haben soll (Kowalska 2009).

Neben der ART und den klassischen Risikofaktoren gibt es Hinweise dafür, dass die HIV-Infektion selbst zur vermehrter Atherosklerose führt. Studien zur subklinischen Atherosklerose lassen eine steigende Prävalenz der KHK bei HIV-Patienten vermuten (Lo 2010, Triant 2009).

Unabhängig von ART haben HIV-Patienten ein ungünstiges kardiovaskuläres Risikoprofil (Neumann 2003+2004a/b). Vor allem der Anteil der Raucher ist gegenüber der Normalbevölkerung bis annähernd dreifach erhöht. Die Prävention der KHK sollte sich an den Empfehlungen für nicht HIV-infizierte Patienten (Gohlke 2004, Graham 2007 bzw. www.dgk.org/leitlinien; Tabelle 1) sowie an den EACS – Leitlinien (Lundgren 2008a) orientieren. Therapieoptionen der ART-induzierten Hyperlipidämie sind zunächst diätetische Maßnahmen, aber auch Lipidsenker wie Statine (Dube 2003). Zu beachten ist, dass bei Kombinationen von Statinen mit anderen Substanzen ein erhöhtes Risiko für Rhabdomyolysen besteht. Durch den gemeinsamen Abbauweg am Isoenzym 3A4, einer Untereinheit des Cytochrom-P450-Systems, bzw. durch eine direkte Hemmung des Isoenzyms (z. B. unter Ritonavir) können die Plasmaspiegel der Statine erhöht sein. Einen alternativen Abbauweg haben Pravastatin und Fluvastatin (Inhibition Cyp 2C9, siehe auch das Kapitel Lipodystrophie). Entsprechende Präventionsprogramme konnten zu einer Verbesserung des kardiovaskulären Risikoprofils bei HIV-Patienten beitragen (Lima 2008).

Tabelle 1: Prävention der koronaren Herzerkrankung
  • Vollständiger Nikotinverzicht
  • Einstellung des LDL-Cholesterin:
    - niedriges Risiko (0-1 Risikofaktoren): < 160 mg/dl
    - mittleres Risiko (2 oder mehr Risikofaktoren): < 130 mg/dl
    - hohes Risiko (u.a. KHK, pAVK, Diabetes mellitus): < 100 mg/dl
  • Optimierung des Blutzuckers (HbA1c < 6,5 %)
  • Moderate körperliche Betätigung (4-5 X / Woche 30-45 min)
  • Gewichtsreduktion (Ziel-BMI: 21-25 kg/m²)
  • Blutdruckoptimierung (systolisch: < 140 mm Hg, diastolisch < 90 mm Hg)

Bei Patienten mit ungünstigem Risikoprofil sollte mindestens einmal pro Jahr ein Ruhe-EKG durchgeführt werden. Die KHK manifestiert sich klinisch in der Regel erst bei kritischen Gefäßstenosen von über 75 %. Bei symptomatischen Patienten ist eine ausführliche kardiologische Abklärung inklusive Ergometrie (Belastungs-EKG, Stress-Echokardiografie, evtl. Belastungs-Myokardszintigrafie) und bei Nachweis einer Ischämie eine Koronarangiografie indiziert.

Bei manifester KHK sind Thrombozytenaggregationshemmer (ASS 100 mg/d, bei Intoleranz ADP-Rezeptor-Blocker, Leitsubstanz Clopidogrel 75 mg/d), β-Blocker, Statine und ggf. ACE-Hemmer indiziert (Dietz 2003 bzw. www.dgk.org/leitlinien). Symptomatisch kann die Therapie durch einen Kalziumantagonisten, ein Nitrat und/oder Ranolazin ergänzt werden.

Die Indikation zur interventionellen Gefäßversorgung (Koronarangiografie inklusive PTCA und Stentimplantation) sollte nach den geltenden Leitlinien gestellt werden. Dazu zählt der apparative Nachweis einer belastungsinduzierten Ischämie sowie eine typische Klinik oder ein ausgeprägtes kardiovaskuläres Risikoprofil. Die HIV-Infektion ist keine Kontraindikation für invasive kardiologische oder kardiochirurgische Maßnahmen. Studien über erfolgreiche Interventionen am Herzen bei HIV-infizierten Patienten, einschließlich Herzkatheterinterventionen mit Implantation von Medikamenten-beschichteten Stents (DES) (Glazier 2006, Saporito 2005) sowie guten Ergebnissen operativer Revaskularisation (Filsoufi 2006) sind ermutigend. Es gibt allerdings Hinweise für mehr Restenosen nach DES und mehr „MACE“ (major adverse cardiac events) nach operativer Revaskularisation bei HIV-Patienten (Boccara 2008, Ren 2009).

Chronische Herzinsuffizienz

Häufige Ursache einer chronischen Herzinsuffizienz ist bei HIV-Patienten insbesondere die dilatative Kardiomyopathie (DCM), die mit einer Erweiterung und Kontraktionsstörung der Herzkammern einhergeht (Dakin 2006). Als Ursache wird unter anderem eine chronische Myokarditis diskutiert. Viele opportunistische und nicht-opportunistische Erreger wurden bisher im Myokardgewebe nachgewiesen (Patel 1996, Wu 1992), auch HIV selbst. Angenommen wird darüber hinaus eine direkte myokardiale Schädigung des HI-Virus über gp120 sowie Zytokin-bedingte Apoptose (Fiala 2004). Auch Koinfektionen mit kardiotropen Viren (insbesondere Coxsackie B1-B5, Coxsackie A, Herpesviren, Influenza-, Adeno- und Echoviren), Bakterien (Streptokokken A, Staphylokokken, Enterokokken, Borrelia burgdorferi, Corynebakterium diphteriae, Mykobakterien, Treponema pallidum), Protozoen (Toxoplasmen, Trypanosoma cruzi), Parasiten (Trichinen, Echinokokken) und Pilze können zu einer Schädigung des Herzmuskels beitragen.

Darüber hinaus wurden dilatative Kardiomyopathien bei HIV-Patienten beschrieben, die durch Autoimmunreaktionen (α-Myosin-Antikörper), bei Ernährungsmangelzuständen und nach kardiotoxischen Medikamenten (u. a. Pentamidin, Interleukin-2, Doxorubicin) auftraten (Nosanchuk 2002). Es wird auch ein Zusammenhang zwischen NRTIs und kardialer Dysfunktion aufgrund mitochondrialer Toxizität (Lewis 2006, Purevjav 2007) diskutiert.

In der prä-HAART-Ära war die Herzinsuffizienz häufig; die Prävalenz lag bei 9–52 % (Ntsehke 2005) bei HIV-Patienten und 29 % bei Patienten mit AIDS (Levy 1989). Mittlerweile ist die Prävalenz der DCM gesunken. Sie lag in einer retrospektiven Untersuchung einer italienischen Kohorte bei 1,8 % (Pugliese 2000).

Eine Herzschwäche wird leider oft nicht erkannt. In einer prospektiven Studie an 416 ART-naiven HIV-Patienten ohne bekannte Herzerkrankung fand sich echokardiografisch in 17,7 % eine kardiale Dysfunktion (Twagirumukiza 2007). Insbesondere diastolische Funktionsstörungen sind gehäuft (Schuster 2008).

Eine Kardiomyopathie schließt neben der Dysfunktion der linken Herzhöhlen oft auch eine Dilatation und verminderte Kontraktion der rechten Herzhöhlen mit ein. Trotz dieses Zusammenhangs fand eine dänische Studie an 90 HIV-Patienten keine erhöhte Rate rechtsventrikulärer Funktionsstörungen (Kjaer 2006).

Die chronische Herzinsuffizienz wird klinisch diagnostiziert. Neben körperlicher Leistungsminderung sind Dyspnoe und Ödeme führend. Darüber hinaus können Nykturie, Husten (Asthma cardiale), eine periphere Zyanose sowie eine Gewichtszunahme auftreten. EKG, Röntgen-Thorax und eine transthorakale Echokardiografie führen weiter und bestätigen die klinische Verdachtsdiagnose.

Als Serumparameter zur Diagnostik und Verlaufsbeurteilung hat sich das B-Typ-natriuretische Peptid (BNP bzw. NT-proBNP) mittlerweile auch bei HIV-Patienten bewährt (Neumann 2009). Die körperliche Belastbarkeit wird mittels 6-Minuten Gehtest, Belastungs-EKG oder Spiroergometrie gemessen. Bildgebende Diagnostik wie MRT oder CT kann weiterhelfen (Breuckmann 2007). Bleibt die Ursache weiter unklar, ist oft eine Myokardbiopsie erforderlich. Zur Verlaufsbeurteilung sollte bei stabiler chronischer Herzinsuffizienz jährlich – in fortgeschrittenen Stadien halbjährlich – eine Echokardiografie und BNP-Bestimmung erfolgen.

Die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz ist unabhängig von der Ätiologie und orientiert sich an den Leitlinien für nicht HIV-infizierte Patienten (www.escardio.org). Regelmäßige körperliche Aktivität, Nikotinkarenz, Gewichtsnormalisierung und eine Begrenzung der Flüssigkeitszufuhr machen den Anfang.

Vermieden werden sollten NSAR, Antiarrhythmika und Kalziumantagonisten, die über eine negativ inotrope Wirkung die Herzinsuffizienz verschlechtern können.

Die medikamentöse Therapie der chronischen Herzinsuffizienz umfasst
• ab NYHA I: ACE-Hemmer oder AT1-Antagonisten (Beginn z. B. mit Ramipril 2 x 2,5mg/d; steigern entsprechend Blutdruck und Nierenfunktion)
• ab NYHA II: β-Blocker (Einschleichen unter Kontrolle von Blutdruck und Herzfrequenz, z. B. Carvedilol 2 x 3,125 mg/d; bei Verträglichkeit bis zur Höchstdosis: z. B. Carvedilol 2 x 25 mg/d), ggf. Digitalis und Diuretika
• ab NYHA III: Spironolacton (niedrig dosieren, z. B. 25 mg/d, unter Elektrolytkontrolle).

Eine aktuelle Studie weist darauf hin, dass eine Substitution von Eisen bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Eisenmangel zu einer Verbesserung von Symptomen, Belastbarkeit und Lebensqualität beiträgt (Anker 2009). Begleiterkrankungen wie Niereninsuffizienz oder COPD sind zu berücksichtigen. Bei ventrikulären Herzrhythmusstörungen sollte die Indikation für einen implantierbaren Defibrillator geprüft werden. Eine kausale Therapie (z. B. Revaskularisation, Operation eines Vitiums, intensivierte antimikrobielle Therapie bei opportunistischer Infektion, Vermeidung kardiotoxischer Medikamente (Sani 2008)) sollte stets Vorrang haben. Bei einer Ejektionsfraktion < 35 % kommt für einige Patienten ein automatischer implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (bzw. eine kardiale Resynchronisationstherapie bei einer QRS-Breite > 130 ms) in Frage. Dies sollte in Zusammenarbeit mit einem spezialisierten Zentrum erfolgen.

Die chronische Herzinsuffizienz hat eine jährliche Letalitätsrate von über 25 % bei NYHA III-IV). Während in Einzelfällen eine vollständige Erholung nach schwerer HIV-assoziierter dilatativer Kardiomyopathie möglich ist (Fingerhood 2001, Tayal 2001), zeigte eine Studie eine deutlich schlechtere Prognose für HIV-assoziierte Kardiomyopathien im Vergleich zu dilatativen Kardiomyopathien anderer Genese (Felker 2000). Unklar ist bisher, wann es zu einer Erholung bzw. Verbesserung der kardialen Funktion kommt und welchen Einfluss ART dabei hat. Frühe Diagnose und konventionelle Therapie erscheinen derzeit als am ehesten geeignet das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern.

Perikarderguss

Vor Einführung der ART zählte der Perikarderguss mit einer Inzidenz von bis zu 11% pro Jahr zu den häufigsten kardialen Manifestationen der HIV-Infektion (Heidenreich 1995). Auch wenn der Großteil perikardialer Manifestationen asymptomatisch verläuft, reicht das Spektrum über die akute und chronische Perikarditis bis hin zur Pericarditis constrictiva und zur akuten Perikardtamponade (Silva-Cardoso 1999).

Als Ursache kommen HIV selbst, opportunistische Erreger, das Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) sowie Neoplasien in Betracht. Die mit Abstand häufigste Ursache in afrikanischen HIV-Kohorten ist die tuberkulöse Perikarditis (Reuter 2005). Beteiligungen des Perikards und des Epikards sind bei Kaposi-Sarkomen und Lymphomen möglich (Stotka 1989). Bei echokardiographischem Verdacht auf Perikarderguss sollten HIV-unabhängige Differentialdiagnosen (Urämie, Trauma, Radiatio oder Medikamente), aber auch parakardiale Fettanreicherungen im Rahmen des Lipodystrophie-Syndroms ausgeschlossen werden (Neumann 2002c). Für Diagnostik und Verlaufskontrolle perikardialer Erkrankungen ist die Echokardiografie geeignet, bei Verdacht auf Neoplasien ist eine Computertomografie und/oder Kernspintomografie indiziert. Therapieoptionen sind die Therapie der auslösenden Ursache, nicht-steroidale Antirheumatika und Colchicin sowie die Punktion und chirurgische Perikardfensterung bei symptomatischen Patienten, Tamponade und rezidivierendem Perikarderguss.

Herzrhythmusstörungen

Herzrhythmusstörungen sind nicht selten medikamentös bedingt. Efavirenz (Castillo 2002) oder PIs (Ly 2007) sowie Kombinationstherapien mit Methadon stehen im Verdacht, die QT-Zeit zu verlängern und „Torsade de pointes“-Tachykardien zu bewirken. Im Rahmen der HIV-HEART-Studie wurde eine QT-Verlängerung in 20 % gefunden, allerdings kein Zusammenhang mit ART (Reinsch 2009). In einer weiteren prospektiven Studie konnte ebenfalls kein Zusammenhang zwischen Therapie mit PIs und QT-Verlängerung gefunden werden (Charbit 2009) Beim Ansetzen bzw. Umstellen von Medikamenten mit Einfluss auf die QT-Zeit empfiehlt es sich, zu Therapiebeginn das Ruhe-EKG regelmäßig (z.B. nach 1, 3 und 6 Wochen sowie in halbjährlichen Abständen) zu kontrollieren. Eine Liste in Frage kommender Medikamente findet man unter http://www.azcert.org.

Bei Herzrhythmusstörungen sollten mehrmals täglich Blutzucker und Elektrolyte bestimmt und Elektrolytverschiebungen ausgeglichen werden, bei Torsaden ist akut Magnesiumsulfat (2 g i.v.) indiziert. Herzrhythmusstörungen können auch im Rahmen einer Myokarditis vorkommen. Insbesondere bei vergrößerten Herzhöhlen, wie sie bei chronischer Herzinsuffizienz und Myokarditis auftreten, sind lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen und plötzlicher Herztod möglich (Lanjewar 2006). Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen wurden weiterhin im Rahmen eines IRIS beobachtet (Rogers 2008). Überleitungsstörungen und Sinusarrest sind unter Lopinavir/r beschrieben (Chaubey 2009).

CAVE: Das seit Anfang 2010 in Deutschland neu auf dem Markt befindliche Dronedarone ist ein Antiarrhythmikum der Klasse III. Es ist indiziert bei Vorhofflimmern zur Frequenzsenkung und Erhaltung des Sinusrhythmus. Eine Kontraindikation ist die gleichzeitige Therapie mit Cyp3A4 Inhibitoren z.B. Ritonavir.

Herzklappenerkrankungen/Endokarditis

Infektiöse Herzklappenerkrankungen bei HIV-Patienten treten meist in Form bakterieller oder mykotischer Endokarditiden auf. Häufigster Erreger ist Staphylococcus aureus, der 75 % aller bakteriellen Endokarditiden verursacht, ausserdem Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae (Currie 1995). Mykosen mit Aspergillus fumigatus, Candida species und Cryptococcus neoformans sind bei Drogenkonsumenten möglich.

Intravenöser Drogenkonsum und HIV-Infektion erhöhen das Endokarditisrisiko um ein Vielfaches. Vorschädigung des Herzens, Virulenz der Erreger und Abwehrlage bestimmen das Krankheitsbild, da die Schädigung der Herzklappen bei einer infektiösen Endokarditis auch aus der Immunreaktion des Organismus resultiert. In einer retrospektiven Untersuchung von Staphylococcus aureus-Endokarditiden zeigte sich – bei kleiner Patientenzahl – keine schlechtere Prognose bei HIV-Patienten (Fernandez 2009). Zu den Symptomen zählen Fieber (90 %), Schwäche, Schweißneigung, Appetitlosigkeit, neue Herzgeräusche sowie Petechien (30 %). Bei klinischem Verdacht sollten wiederholt Blutkulturen angelegt werden. Trotz zum Teil atypischer Befunde bei reduzierter Immunantwort ist die transösophageale Echokardiografie wegweisend (Letts 2004). Sie ist bei Vegetationen, vor allem im Bereich der Mitralklappe, der transthorakalen Echokardiografie überlegen (Bayer 1998). Da der Erregernachweis oft schwierig ist, muss bei begründeter Verdachtsdiagnose (Duke-Kriterien) auch ohne positive Blutkultur mit der Therapie begonnen werden. Eine antibiotische Prophylaxe (z.B. Amoxicillin 2 g p.o.) der Endokarditis ist bei Eingriffen, bei denen Bakterien ins Blut gelangen können, bei einem eng umschrieben Personenkreis erforderlich, siehe dazu http://www.dgk.org/leitlinien.

HIV-assoziierte Pulmonale arterielle Hypertonie

Im Rahmen der HIV-Infektion kann komplizierend eine pulmonale Hypertonie auftreten, die histologisch und klinisch der idiopathischen Pulmonalen Arteriellen Hypertonie (iPAH) ähnelt. Die HIV-Infektion wurde als eine Ursache in die Klassifikation der pulmonalen Hypertonie aufgenommen (Evian-Klassifikation, Simonneau 2009), die als mittlerer Pulmonalarteriendruck >25 mmHg in Ruhe definiert ist (Badesch 2009). In neueren Studien lag die Prävalenz der HIV-assoziierten PAH bei 0,45 % (Sitbon 2008), die Inzidenz bei ca. 1/1.000 HIV-Patienten/Jahr. Verglichen mit anderen Ursachen der PAH ist die HIV-assoziierte PAH mit einer schlechteren Prognose behaftet.

Die Ätiologie der PAH bei HIV beruht grundsätzlich wie bei der idiopathischen PAH auf einer Kombination aus Vasokonstriktion und vaskulärem Remodelling mit endothelialer Dysfunktion, Proliferation von Endothel und glatten Muskelzellen und schließlich Gefäßobliteration und Rarefizierung des Gefäßbettes. Da die Mehrheit der HIV-Patienten keine pulmonale Hypertonie entwickelt, ist von einer multifaktoriellen Genese mit einer genetischen Prädisposition auszugehen. Trigger sind inflammatorische Prozesse, die durch HIV-Proteine wie Tat, gp120 und insbesondere Nef unterhalten werden (Hassoun 2009). Die pulmonale Hypertonie bewirkt eine Nachlasterhöhung des rechten Ventrikels mit in der Folge rechtsventrikulärer Hypertrophie, Dilatation und schließlich Herzinsuffizienz.

In einer prospektiven Untersuchung waren Frauen im Verhältnis 1:1,4 etwas häufiger von der HIV-assoziierter PAH betroffen. IVDU war in einem systematischen Review mit 53 % der häufigste Transmissionsweg bei Patienten mit HIV-assoziierter PAH (Reinsch 2008, Krings 2007).

Das Leitsymptom der HIV-assoziierten PAH ist die Belastungsdyspnoe. Bei Diagnosestellung sind ca. 2/3 der Patienten bereits den fortgeschrittenen NYHA Stadien III und IV zuzuordnen. Weitere Symptome (in absteigender Häufigkeit) sind Unterschenkelödeme, (trockener) Husten, Synkope, Brustschmerzen sowie Müdigkeit und allgemeines Krankheitsgefühl. Klinisch imponieren Zeichen der rechtsführenden Herzinsuffizienz mit Ödemen, Hepatomegalie, gestauten Halsvenen, Tachykardie, Zyanose und hepatjugulärem Reflux. Auskultatorisch kann eine gespaltener 2. Herzton mit Betonung des Pulmonalisanteils sowie ein Systolikum rechtsparasternal als Hinweis für eine Trikuspidalklappeninsuffizienz beobachtet werden.

Klinisch imponieren Zeichen der rechtsführenden Herzinsuffizienz mit Ödemen, Hepatomegalie, gestauten Halsvenen, Tachykardie, Zyanose und hepatjugulärem Reflux. Auskultatorisch kann eine gespaltener 2. Herzton mit Betonung des Pulmonalisanteils sowie ein Systolikum rechtsparasternal als Hinweis für eine Trikuspidalklappeninsuffizienz beobachtet werden.

Bei klinischem Verdacht (Dyspnoe, Ödeme) sollte die weiterführende Diagnostik bei HIV-infizierten Patienten auch die Verdachtsdiagnose pulmonale Hypertonie berücksichtigen. EKG und Rö-Thorax liefern indirekte Zeichen. Häufige EKG-Befunde sind Rechtsachsenabweichung, Zeichen der rechtsventrikulären Hypertrophie und Rechtsschenkelblock. Im Rö-Thorax können Kardiomegalie, Erweiterung der Pulmonalarterien und Verlängerung der retrosternalen Kontaktfläche weitere Hinweise liefern. Mittels transthorakaler Echokardiographie kann der systolische Pulmonalarteriendruck (sPAP) abgeschätzt und die rechtsseitigen Herzhöhlen in Funktion und Größe beurteilt werden. Bei erhöhtem sPAP und Rechtsherzbelastungszeichen besteht der dringende Verdacht auf eine PAH. Eine Abklärung mittels Rechtsherzkatheteruntersuchung und Reversibilitätstestung ist in diesem Fall indiziert. Bevor die Diagnose HIV-assoziierte PAH gestellt wird, sollten andere Ursachen der PH ausgeschlossen sein. Hier ist in der Regel eine weitere Diagnostik mittels Angio-CT, Ventilations-Perfusionsszintigraphie und Lungenfunktionstestung erforderlich. Zur Objektivierung der Belastbarkeit hat sich – insbesondere auch zur Verlaufsbeurteilung – der 6-Minuten-Gehtest bewährt.

Mehrere retrospektive Untersuchungen zeigten positive Effekt sowohl durch Therapie der PAH als auch durch ART auf die Prognose von Patienten mit HIV-assoziierter PAH (Degano 2010, Cicalini 2009, Zuber 2004). Bei HIV-assoziierter PAH ist daher immer eine ART zu beginnen, unabhängig von CD4-Zellzahl und Erkrankungsstadium.

Bezüglich der Therapie der PAH werden allgemeine von spezifischen Maßnahmen unterschieden. Zu den allgemeinen gehören Diuretika, orale Antikoagulation (INR 2–3), Sauerstoff, ggf. Digitalis und Rehabilitation. Weiterhin sollten starke körperliche Belastung, Pneumonien und Schwangerschaften vermieden werden.

Die spezifisch medikamentöse Therapie richtet sich ähnlich der Therapie der Herzinsuffizienz nach dem funktionellem Status in Analogie zur NYHA-Klassifikation. Die Therapie der HIV-assoziierten PAH ist die gleiche wie bei der idiopathischen PAH. Die aktuellen Behandlungsempfehlungen beruhen auf Ergebnissen der Konsensuskonferenz zur pulmonalen Hypertonie in Dana Point 2008 (Barst 2009). Aktuell besteht keine Behandlungsempfehlung für Patienten mit normaler Belastbarkeit / keine Dyspnoe in WHO Klasse I.

Für Patienten in WHO Klasse II umfasst die Therapie die oral verfügbaren Endothelinrezeptorantagonisten (ERA) Bosentan und Ambrisentan sowie den Phosphodiesterase-V-Inhibitor (PDE5I) Sildenafil (Empfehlungsgrad A). Bosentan ist der einzige Wirkstoff, der in einer kleinen prospektiven Studie bei HIV-assoziierter PAH mit positivem Ergebnis untersucht wurde (Sitbon 2004, Degano 2009). Alternativen sind Tadalafil (PDE5I) und Sitaxsentan (ERA) (Empfehlungsgrad B).

Für Patienten in WHO Klasse III kommen Prostazyklinanaloga (per inhalationem, subkutan, intravenös) als weitere Alternativen in Frage. Aufgrund der fehlenden oralen Applikationsform ist die Therapie aufwendiger und bedarf der Schulung der Patienten.

Für Patienten in WHO Klasse IV ist Epoprostenol intravenös die Therapie der 1. Wahl. Für Epoprostenol i.v. wurde in prospektiven Studien ein günstiger Effekt auf die Prognose bei PAH gezeigt (Rubin 1990, Barst 1996).

Vor dem Einsatz einer spezifischen vasoaktiven Therapie bei PAH ist die Vasoreagibilitätstestung in den Leitlinien festgeschrieben. Bei Ansprechen auf NO oder Epoprostenol (Abfall des mittleren PA-Drucks um mindestens 10 mmHg auf Werte ≤40 mmHg bei erhaltenem oder gesteigertem Herzindex) ist die Therapie mit Kalzium-Kanal-Blockern z.B. Diltiazem 3 x 90 mg die Therapie der Wahl. Ein Ansprechen auf die akute Vasoreagibilitätstestung wird in ca. 10 % der Fälle beobachtet, bei assoziierten Formen der PAH seltener.

Bei inadäquater klinischer Verbesserung bzw. progredienten Symptomen werden zunehmend Kombinationstherapien eingesetzt. Die Indikationsstellung sollte auch angesichts der hohen Kosten spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.

Weitere kardiale Komplikationen

Neoplasien des Herzens sind bei HIV-infizierten Patienten selten und treten vorwiegend in fortgeschrittenen Krankheitsstadien auf (Khan 2004, Iwahashi 2005). Daneben sind auch Vaskulitiden und Perivasku¬ litiden möglich.

Tabelle 2: Kardiale Erkrankungen bei HIV-infizierten Patienten
Perikardiale Erkrankungen
  • Perikarderguss/ -tamponade
  • Perikarditis (viral, bakteriell, mykotisch)
  • Neoplasien (Kaposi-Sarkome, Lymphome)
Myokardiale Erkrankungen
  • HIV-assoziierte dilatative Kardiomyopathie
  • Myokarditis (akut oder chronisch)
  • nicht entzündliche myokardiale Nekrose
  • Neoplasien (Kaposi-Sarkome, Lymphome)
  • Medikamentennebenwirkungen (insbesondere NRTIs)
Endokardiale Erkrankungen
  • Infektiöse Endokarditis (bakteriell, mykotisch)
  • Nichtbakterielle thrombotische Endokarditis
Vaskuläre Erkrankungen
  • Arteriosklerose, KHK
  • Vaskulitis, Perivaskulitis
  • Pulmonale Hypertension (Cor pulmonale)


Literatur

Anker SD, Comin CJ, Filippatos G et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009; 361(25):2436-48.
Badesch DB, Champion HC, Sanchez MA et al. Diagnosis and assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54(1 Suppl):S55-S66.
Barst RJ, Gibbs JS, Ghofrani HA et al. Updated evidence-based treatment algorithm in pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54(1 Suppl):S78-S84.
Barst RJ, Rubin LJ, Long WA et al. A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. The Primary Pulmonary Hypertension Study Group. N Engl J Med 1996; 334(5):296-302.
Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA et at. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98: 2946-8.
Breuckmann F, Nassenstein K, Kondratieva J, et al. MR characterization of cardiac abnormalities in HIV+ individuals with increased BNP levels. Eur J Med Res 2007;12:185-90.
Boccara F, Cohen A, Di AE et al. Coronary artery bypass graft in HIV-infected patients: a multicenter case control study. Curr HIV Res 2008, 6:59-64.
Castillo R, Pedalino RP, El-Sherif N, Turitto G. Efavirenz-associated QT prolongation and torsade de pointes arrhythmia. Ann Pharmacother 2002, 26:1006-8.
Charbit B, Rosier A, Bollens D et al. Relationship between HIV protease inhibitors and QTc interval duration in HIV-infected patients: a cross-sectional study. Br J Clin Pharmacol 2009, 67:76-82.
Chaubey SK, Sinha AK, Phillips E, Russell DB, Falhammar H. Transient cardiac arrhythmias related to lopinavir/ritonavir in two patients with HIV infection. Sex Health 2009, 6:254-7.
Cicalini S, Chinello P, Grilli E, Petrosillo N. Treatment and outcome of pulmonary arterial hypertension in HIV-infected patients: a review of the literature. Curr HIV Res 2009; 7(6):589-96.
Colafigli M, Di Giambenedetto S, Bracciale L. Cardiovascular risk score change in HIV-1 infected patients switched to an atazanavir-based combination antiretroviral regimen. HIV Med 2008; 9:172-9.
Currie PF, Sutherland GR, Jacob AJ, et al. A review of endocarditis in AIDS and HIV infection. Eur Heart J 1995; 16: 15-8.
Dakin CL, O´Connor CA, Patsdaughter CA. HAART to heart: HIV-related cardiomyopathy and other cardiovascular complications. AACN Clin Issues 2006; 17:18-29.
Degano B, Yaici A, Le PJ et al. Long-term effects of bosentan in patients with HIV-associated pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2009; 33(1):92-8.
Degano B, Guillaume M, Savale L et al. HIV-associated pulmonary arterial hypertension: survival and prognostic factors in the modern therapeutic era. AIDS 2010; 24(1):67-75.
Dietz R, Rauch B. Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK). Z Kardiol. 2003; 92: 501-21.
Dube MP, Stein JH, Aberg JA. Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in human immunodeficiency virus (HIV)-infected adults receiving antiretroviral therapy: recommendations of the HIV Medical Association of the IDSA and the Adult ACTG. Clin Infect Dis 2003; 37: 613-27.
Felker GM, Thompson RE, Hare JM, et al. Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med 2000, 342: 1077-84.
Fernandez Guerrero ML, Gonzalez Lopez JJ, Goyenechea A, Fraile J, de GM. Endocarditis caused by Staphylococcus aureus: A reappraisal of the epidemiologic, clinical, and pathologic manifestations with analysis of factors determining outcome. Medicine (Baltimore) 2009; 88(1):1-22.
Fiala M, Popik W, Qiao JH et al. HIV-1 induced cardiomyopathy by cardiomyocyte invasion and gp120, Tat, and cytokine apoptotic signaling. Cardiovasc Toxicol 2004; 4: 97-107.
Filsoufi F, Salzberg SP, Harbou KT, Neibart E, Adams DH. Excellent outcomes of cardiac surgery in patients infected with HIV in the current era. Clin Infect Dis 2006;43:532-6.
Fingerhood M. Full recovery from severe dilated cardiomyopathy in an HIV-infected patient. AIDS Read 2001; 11: 333-5.
Friis-Moller N, Sabin CA, Weber R et al. Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349: 1993-2003.
Glazier JJ, Spears JR, Murphy MC. Interventional approach to recurrent myocardial infarction in HIV-1 infection. J Interv Cardial 2006; 19:93-8.
Gohlke H, Kübler W, Mathes P, et al. Positionspapier zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Z Kardiol 2004; 93 Suppl 2:II43-5.
Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J 2007; 28(19):2375-414.
Hassoun PM, Mouthon L, Barbera JA et al. Inflammation, growth factors, and pulmonary vascular remodeling. J Am Coll Cardiol 2009; 54(1 Suppl):S10-S19.
Heidenreich PA, Eisenberg MJ, Kee LL, et al. Pericardial effusion in AIDS incidence and survival. Circualtion 1995; 92: 3229-34.
Iwahashi N, Nakatani S, Kakuchi H, et al. Cardiac tumor as an initial manifestation of acquired immunodeficiency syndrome. Circ J 2005; 69: 243-5.
Khan NU, Ahmed S, Wagner P, et al. Cardiac involvement in non-Hodgkin´s lymphoma: with and without HIV infection. Int J Cardiovasc Imaging 2004; 20: 477-81.
Kjaer A, Lebech AM, Gerstoft J, et al. Right ventricular volume and mass determined by cine magnetic resonance imaging in HIV patients with possible right ventricular dysfunction. Angiology 2006;57:341-6.
Kowalska J, Kirk O, Mocroft A et al. Implementing the number needed to harm in clinical practice: risk of myocardial infarction in HIV-1-infected patients treated with abacavir. HIV Med 2009.
Krings P, Konorza T, Neumann T, Erbel R. Pulmonary arterial hypertension related to HIV infection: a systematic review of the literature comprising 192 cases. Current Medical Research ans Opinion 2007; 23(Supplement 2):S63-S69.
Lanjewar DN, Agale SV, Chitale AR, Joshh SR. Sudden death due to cardiac toxoplasmosis. J Assoc Physicians India 2006;54:244-5.
Law MG, Friis-Moller N, El-Sadr WM, et al. The use of the Framingham equation to predict myocardial infarctions in HIV-infected patients: comparison with observed events in the D:A:D Study. HIV Med 2006;7:218-30.
Lebech AM, Kristoffersen US, Mehlsen J, et al. Autonomic dysfunction in HIV patients on antiretroviral therapy: studies of heart rate variability. Clin Physiol Funct Imaging 2007;27:363-7.
Letts DP, Lopez-Candales A. Atypical echocardiographic findings of endocarditis in an immunocompromised patient. Echocardiography 2004; 21: 715-9.
Levy WS, Simon GL, Rios JC, Ross AM. Prevalence of cardiac abnormalities in human immunodeficiency virus infection. Am J Cardiol 1989; 63:86-9.
Lewis W, Kohler JJ, Hosseini SH et al. Antiretroviral nucleosides, deoxynucleotide carrier and mitochondrial DNA: evidence supportino the DNA pol gamma hypothesis. AIDS 2006;20:675-84.
Lima EM, Gualandro DM, Yu PC, et al. Cardiovascular prevention in HIV patients: Results form a successful intervention program. Atherosclerosis 2008.
Lo J, Abbara S, Shturman L et al. Increased prevalence of subclinical coronary atherosclerosis detected by coronary computed tomography angiography in HIV-infected men. AIDS 2010, 24:243-53.
Lundgren JD, Battegay M, Behrens G, et al. European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines on the prevention and management of metabolic diseases in HIV. HIV Med. 2008a; 72-81.
Lundgren JD, Neuhaus J, Babiker A, et al. Strategies for management of antiretroviral therapy. AIDS 2008b; 22:F17-24.
Ly T, Ruiz ME. Prolonged QT interval and torsades de pointes associated with atazanavir therapy. Clin Infect Dis 2007;44: e67-8.
Neumann T, Ross B, Hengge UR, et al. Kardiale Manifestationen der HIV-Infektion. Med Klin 2002a; 97: 659-65.
Neumann T, Canbay A, Barkhausen M, et al. Paracardial lipodystrophy versus pericardial effusion in HIV positive patients. Heart 2002b; 87: e4.
Neumann T, Woiwod T, Neumann A, et al. Cardiovascular risk factors and probability for cardiovascular events in HIV-infected patients: Part I: Differences due to the acquisition of HIV-infection. Eur J Med Res 2003; 8: 229-35.
Neumann T, Woiwod T, Neumann A, et al. Cardiovascular risk factors and probability for cardiovascular events in HIV-infected patients: Part II: Gender differences. Eur J Med Res 2004a; 9: 55-60.
Neumann T, Woiwod T, Neumann A, et al. Cardiovascular risk factors and probability for cardiovascular events in HIV-infected patients: Part III: Age differences. Eur J Med Res 2004b, 9: 267-72.
Neumann T, Reinsch N, Neuhaus K et al. [BNP in HIV-infected patients]. Herz 2009; 34(8):634-40.
Ntsekhe M, Hakim J. Impact of human immunodeficiency virus infection on cardiovascular disease in Africa. Circulation 2005; 112:3602-7.
Nosanchuk JD. Fungal myocarditis. Front Biosci 2002; 7: d1423-38.
Obel N, Farkas DK, Kronborg G, et al. Abacavir and risk of myocardial infarction in HIV-infected patients on highly active antiretroviral therapy: a population-based nationwide cohort study. HIV Med 2010, 11:130-6.
Patel RC, Frishman WH. Cardiac involvement in HIV infection. Med Clin North Am 1996; 80: 1493-512.
Pruznak AM, Hong-Brown L, Lantry R, et al. Skeletal and cardiac myopathy in HIV-1 transgenic rats. Am J Physiol Metab. 2008;295:E964-73.
Pugliese A, Isnardi D, Saini A, Scarabelli T, Raddino R, Torre D. Impact of highly active antiretroviral therapy in HIV-positive patients with cardiac involvement. J Infect 2000, 40:282-4.
Purevjav E, Nelson DP, Varela JJ, et al. Myocardial fas ligand expression increases susceptibility to AZT-induced cardiomyopathy. Cardiovasc Toxicol 2007;7:255-63.
Rangasetty UC, Rahman AM, Hussain N. Reversible right ventricular dysfunction in patients with HIV infection. South Med J 2006;99:274-8.
Reinsch N, Buhr C, Krings P et al. Effect of gender and highly active antiretroviral therapy on HIV-related pulmonary arterial hypertension: results of the HIV-HEART Study. HIV Med 2008; 9(7):550-6.
Reinsch N, Buhr C, Krings P et al. Prevalence and risk factors of prolonged QTc interval in HIV-infected patients: results of the HIV-HEART study. HIV Clin Trials 2009, 10:261-8.
Ren X, Trilesskaya M, Kwan DM, Nguyen K, Shaw RE, Hui PY. Comparison of outcomes using bare metal versus drug-eluting stents in coronary artery disease patients with and without human immunodeficiency virus infection. Am J Cardiol 2009, 104:216-22.
Reuter H, Burgess LJ, Doubell AF. Epidemiology of pericardial effusions at a large academic hospital in South Africa. Epidemiol Infect 2005;133:393-9.
Rogers JS, Zakaria S, Thom KA, Flammer KM, Kanno M, Mehra MR. Immune reconstitution inflammatory syndrome and human immunodeficiency virus-associated myocarditis. Mayo Clin Proc 2008, 83:1275-9.
Rubin LJ, Mendoza J, Hood M et al. Treatment of primary pulmonary hypertension with continuous intravenous prostacyclin (epoprostenol). Results of a randomized trial. Ann Intern Med 1990; 112(7):485-91.
Sabin CA, Worm SW, Weber R, et al. Use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors and risk of myocardial infarction in HIV-infected patients enrolled in the D:A:D study. Lancet 2008; 371:1417-26.
Sani MU. Myocardial disease in human immunodeficiency virus (HIV) infection: a review. Wien Klin Wochenschr 2008, 120:77-87.
Saporito F, Micari A, Raffa S, et al. Acute myocardial infarction and rescue percutaneous transluminal coronary angioplasty in a young HIV – infected patient. Int J Clin Pract 2005; 59: 376-8.
Schuster I, Thöni GJ, Ederhy S, et al. Sublinical cardiac abnormalities in hiv-infected men receiving antiretroviral therapy. Am J Cardiol 2008, 101:1213-7.
Silva-Cardoso J, Moura B, Martins L, et al. Pericardial involvement in human immunodeficiency virus infection. Chest 1999; 115: 418-22.
Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54(1 Suppl):S43-S54.
Sitbon O, Gressin V, Speich R, et al. Bosentan for the treatment of human immunodeficiency virus-associated pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2004, 170:1212-7.
Sitbon O, Lascoux-Combe C, Delfraissy JF et al. Prevalence of HIV-related pulmonary arterial hypertension in the current antiretroviral therapy era. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:108-13.
Stotka JL, Good CB, Downer WR, et al. Pericardial effusion and tamponade due to Kaposi`s sarcoma in AIDS. Chest 1989; 95: 1359-61.
Tayal SC, Ghosh SK, Reaich D. Asymptomatic HIV patient with cardiomyopathy and nephropathy: case report and literature review. J Infect 2001; 42: 288-90.
Triant VA, Meigs JB, Grinspoon SK. Association of C-reactive protein and HIV infection with acute myocardial infarction. J AIDS 2009, 51:268-73.
Twagirumukiza M, Nkeramihigo E, Seminega B, Gasakure E, Boccara F, Barbaro G. Prevalence of dilated cardiomyopathy in HIV-infected African patients not receiving HAART: a multicenter, observational, prospective, cohort study in Rwanda. Curr HIV Res 2007;5:129-37.
Worm SW, De Wit S, Weber R, et al. Diabetes mellitus, preexisting coronary heart disease, and the risk of subsequent coronary heart disease events in patients infected with human immunodeficiency virus: the data collection on adverse events of anti-hiv drugs (D:A:D Study). Circulation 2009, 17;119:805-11.
Worm SW, Sabin C, Weber R et al. Risk of myocardial infarction in patients with HIV infection exposed to specific individual antiretroviral drugs from the 3 major drug classes: the data collection on adverse events of anti-HIV drugs (D:A:D) study. J Infect Dis 2010; 201(3):318-30.
Wu TC, Pizzorno MC, Hayward GS, et al. In situ detection of human cytomegalovirus immediate-early gene transcripts within cardiac myocytes of patients with HIV-associated cardiomyopathy. AIDS 1992; 6: 777-85.
Zuber JP, Calmy A, Evison JM et al. Pulmonary arterial hypertension related to HIV infection: improved hemodynamics and survival associated with antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2004; 38:1178-85.
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